/ MCR, 입원환자관리, 주치의

주치의-입원,중간,퇴원,문서,병동약 등

🎗Contents
  • 중간MRI
  • 상황대처
  • 퇴원
  • 서류
  • 병동약
  • 제제
  • 용법
  • nurse DC
  • 현훈(R42)
  • 두통
  • 소화불량, 체함
  • 변비
  • 뇨, 부종?
  • 통증사례
  • f/u(통증, 구토)
  • 오한, 두통
  • 불면, 예민
  • 모커리 약
  • 의보 정리중
  • 예진
    • 🎗Contents

    입원

    단축키 & 선생님id

    5경과 6초진->전체(외래) 7입원 8퇴원

    9운동 10 doctors 11 nurse 12 consult

    F1 사용자 단어

    10040 김용화 R3
10071 임진웅
10061 김유곤
10063 정현교
10066 강덕 R2
10079 신경문
10074 신동훈
10070 정회준
10076 양재우 R1 
10077 오지훈 
10078 윤홍렬


s
qwer1234
1234qwer
1q2w3r4r


팍스 (rs1-7)
1. 재우
2. 유곤
3. 덕
4. 현교
5. 재성
6. 동훈
7. 용화

    입원오더 입력

    self) 처방

    • 간호사쌤들의 메세지에 self) 붙혀서 -> 지시 처방으로 넣기

    입원 약속처방

    • 약속 > 강덕 > 입원 > 1)입원공통

      Check V/S, BP 160/120 이상일 시, BT 37.5 이상일 시 notify
Diet TD/석식부터~
Bed Rest
PRN)한방파스 Apply

      F5로 Admission Order등록

    • Routine Order 입원 > 2) 입원 - 자보

      진단방사선과 검사 의뢰서
당귀수산-자보	1포1#SPC   #오후 입원후 저녁식후30분
임상병리 검사 의뢰서

      입원>5) 입원 - 의보 new

      진단방사선과 검사 의뢰서
임상병리 검사 의뢰서

      당일은 강척제통탕 #SPC 
익일은 강척제통탕 #TIDPC로
퇴원은 강척제통탕 #BIDPC2

    • 오후 대진없이 입원시

      • 약침오더까지 추가로!!
      • 주치의보고 원장님 대신 치료하라는 거니까

    진단방사선과 검사 의뢰서

    • [외래]에서 받았는지 확인해보자. with 원장님 메세지
    • [입원]체크
    • 임상병명(검사목적) : 입원 검사 의뢰드립니다.
    • 기타검사 : CXR, EKG ->자보, 의보 모두 입원 필수 검사.
      • 의보 : DITI(작성)-기타검사에 선택작성, 골밀도검사(BMD)- 선택체크
    [특] 추가 부위 XR 의뢰

    1. 원장님 메세지가 온다.

      채민수(10073) 님의 말:
선생님 오후 입원예정인 최용석님  통증부위중에 오늘 검사 누락된부위들 다 의뢰해서 오늘 입원검사할때 같이 찍도록 해주세요 좌측 늑골, 무릎 등등

    2. 병동메세지로 입원검사 내려가기전에 병실대기 시킨다.

      안녕하세요~ 수련의 조재성입니다.
   
금입 000원장님과 000 0보 000님
   
원장님께서 누락된 XR 촬영, 부위 추가로 확인해서 의뢰후 검사 내려보내라고 지시하셨습니다.
입원검사 아직 안가셨다면, 병실대기 부탁드립니다!
혹시 내려가셨다면, 참고하셔서 안내 부탁드리겠습니다.!
   
감사합니다.

    3. [외래]에서 이미 찍은 XR부위 목록+PACS목록 vs [초진차트]C/C를 비교한다.

    4. 초진차트를 들고, 환자에게 골절&중증 통증 부위를 확인하여 찍을 준비를 한다.

    5. 이미 자보 기본 진방의뢰서(CXR, EKG)를 넣었다면, 추가 진방의뢰서를 작성하는데

      • [입원] 체크
      • Rib : **[기타검사] ** : Rib series XR
      • 나머지 AP & LAT을 기본으로 체크한다.

    임상병리 검사 의뢰서

    • 입원체크
    • 자보 : 간/신/CBC(5종)/뇨(7종)/B형(HBsAg,Ab)
    • 의보 : 일반/CBC(5종)/뇨(7종)/염증-CRP정량+ESR/B형(HBsAg,Ab)
      • 의보퇴원 : 간/신/CBC/염증-CRP정량+ESR

    의보 물리, 운동치료 의뢰서

    • 자보는 자보이외에 실비청구를 위해 양방 외래의 새로운 환자번호로 등록해서 새로운 초진하기 때문에, 의뢰서가 필요없다

    • 의보는 한방실비 상태에서 실비청구를 위해 의뢰한다.

    • A, B, C충격파는 물리치료의뢰서를 쓰고, 오더는 안넣지만, ** 싼 버전인 **한방물리치료요법은 오더만

      • 참고) 코드별 치료 종류
      A 단파, 저주파
B 극초단파, 단파, 저주파
C 극초단파, 저주파
D 극초단파, 단파
T 저주파, 핫팩
  
단파=자기장, 극초단파=고주파, 저주파=ICT
    [TXT] 도수, 물치 의뢰서

    • 맨첨엔 상병 입력하라고 뜬다. 거의 M실비용으로 입력해야할 것이다.

    • 운동치료의뢰서(도수) 기본(차팅 넣으면 나오는 건데, 내가 알아서 수정하자.)

        
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
상기 Pt. 상기 병명으로 진단하에 본원 입원치료중이신 환자분으로, 
경항통/좌우상지 방사통 및 비증 ★☆★☆★☆★☆
, 요통/좌우하지 방사통 및 비증 치료 ★☆★☆★☆★☆
위해 A-tx, PA-tx, 추나-tx
, PT 치료 ★☆★☆★☆★☆
받고 계신 분입니다. 상기 치료법 외에, 경결된 근육으로 인해 발생하는 통증 및 비증의 치료효과 극대화를 위해 운동(도인)치료 요법 필요하다고 판단되어 의뢰 드립니다. 
감사합니다.

    • 물리치료의뢰서(충격파C) 기본

        
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
상기 Pt. 상기 병명으로 진단하에 본원 입원치료중이신 환자분으로, 
경항통/좌우상지 방사통 및 비증, 요통/좌우하지 방사통 및 비증 치료 
위해 A-tx, PA-tx, 추나-tx
, PT 치료 ★☆★☆★☆★☆
받고 계신 분입니다. 상기 치료법 외에, 경결된 근육으로 인해 발생하는 통증 및 비증의 치료효과 극대화를 위해 물리치료 요법 필요하다고 판단되어 의뢰 드립니다. 
감사합니다.

    협진 컨설트 from 의뢰서

    • 협진진료관리 > RH - 재활과 의뢰내용 : 입원 검사 의뢰드립니다. 수기 작성
    [특] 진통제 의뢰

    • 낮)경숙 / 밤)정철

    • 첫날은 LAB결과도 없으므로 경구진통제 의뢰가 안된다. LAB없이 진통주사제의뢰

      • [TXT] 유곤선생님 의뢰양식

        원장님 안녕하십니까 수련의 조재성입니다.
    
000 원장님과 000호 000님(0/00, 00000, 0보, PAD 0) ☆★야간 허리 통증으로 인한 난면으로 ☆★경구진통제(진통주사제/ 수면제, 수액) 처방관련하여 진료 의뢰 드립니다.
    
V/S: /---('00.00.00)
P/H(고혈압/당뇨/간염/결핵) : (-/-/-/-)
알러지: (-)
복용약: (-) ☆★
Labs (Adm 00/00)
    
    
환자분 ☆★경추 염좌 요추염좌 무릎염좌☆★ 진단 하에 ☆★2020년 03월 05일☆★ 입원하신 분으로 현재 ☆★심한 허리 통증☆★으로 ☆★주간생활 및☆★ 야간 수면시 체위변화시 심한 고통을 느껴 ☆★수면이 힘들다고 하십니다. ☆OS★'21.00.00. 00:43경 TA☆★로 인하여 C/C 발생 후 ☆★별무 검사 별무 치료☆★ 하셨습니다. 현재 복용하는 약은 ☆★없으시다☆★고 하셨습니다. 
    
환자분께서 진통제 처방 원하시기에 원장님과 상의 후 ☆★허리 통증☆★ 관련하여 진통주사제 처방 관련하여 진료의뢰 드립니다.
    
감사합니다.

    • 이미 진단/임상 의뢰서에서 consult 작성됨 -> 수정 진통제 의뢰 드립니다. 추가

    입원 익일 오더 넣기

    1. O/S, PAD + 휴진or일요일를 확인 한뒤

      • 평일
        • 침(전침)습뜸 : 익일이 평일
        • 침(전침)부뜸 : 익일이 8(월수금) or 22(월금)일 이상 평일
      • 휴진일
        • 침(전침)습뜸*약 + 침(전침)습 or 침(전침)부
        • 약을 더해주고, 뒤에 뜸을 빼는, 휴진일
      • 일요일
        • 침()부()약 : 일요일 고정

    2. 약

      • 자보 : 당귀수산 2포#2 BIDPC
      • 의보 : 강척제통탕(포) 3포#3 TIDPC + 신통환 3포#3 TIDPC

    [자보/의보 요청시] 메세지

    메세지 그룹 종류

    • 검사/처방/물치/도수
      • 검사 : 양방진료지원(2)
      • 처방 : 병동(6)
      • 물치 : 물치실(B1)
      • 도수 : 도수실(B1)
      • 예진실 : 입원환자의 양방 외래 초진차트(2)

    자보 도수(or한방물치)

    • 17만원, 실비
    • 의보 도수는 원장님 메세지가 따로온다.
      • 자보 도수(17만원) 싼 버전이 한방물리치료
    1. 메세지만 : 병동 + 양방지원 + 도수 + 원무팀(접수) + 예진실 (양방도수 초진차트)
      • 컨설트는 양방입원을 넣는 것인데, 자보도수는 양방외래로 협진하는 거라, **컨설트(협진, 입원검사 등)는 안넣고, 메세지만 보내면, 외래 초친차트 따로 작성해서 외래로 온 사람 취급한다. **
    2. 액팅표 이름 바꾸기

    자보 충격파C(유료물리)

    • 9만원 <- 자보기본물치(30분)에 추가되는 유료물치 = 충격파C
    • 충격파 추가의뢰는 기본 30분 + 30분으로 1시간 걸린다.
      • 침치료 전에 말해주는 sense
    1. 메세지 : 병동+ 양방지원 + 물리치료실 + 원무팀(접수) + 예진실(양방물치 초진차트)
    2. 액팅표 바꾸기
    안녕하세요 선생님
수련의 조재성입니다.




감사합니다.
    도수 or 충C 변경시

    • 원장님께 확인

    • 예진실, 원무팀, 병동, 물치, 도수 모두 메세지

      선생님 안녕하십니까?!
수련의 조재성입니다.
  
000호 0보 000 원장님과 000님 금일 도수치료 hold하시고,
내일부터 충격파C코드로 치료 받기 원하십니다.
  
감사합니다~!

    경과지 작성(TXT+초진+pacs+방사)

    1. 초진차트 전체보기 & [TXT] 자보 입원챠팅 강남 & PACS 띄우기

      • pacs는 해당환자 이름으로 검색해야 full로 다 나옴.

    2. 해당 부분 찾아 채우기

    3. P) 부분에서 F1로 치료 넣기

      • 약 바뀌면 바꿔서 넣기

        H-med) 정근탕 BIDPC
H-med) 당귀수산 BIDPC

      • 습부(월-토/월수금/월금) vs 건부

        EA-Tx. 습식부항 2부위, 기기간접구술
EA-Tx. 건식부항섬관법 기기간접구술

      • 휴진일 약침 추가하기.

        PA-Tx.

    [TXT] 자보 - 경과기록지

    • 의보라면, 변증 바꾸기

      • 담음 : 辨證 痰飮 - 眩暈 脈滑 痛處移動 舌苔厚, R/O HIVD
      • 어혈 : 辨證 瘀血 - 打撲傷 面黑 口脣舌紫暗 脈澁 , R/O Sprain
      00:00
  
S)
#1. 목 통증(VAS), 등 통증, 허리 통증, 양측 슬관절 통증, 좌측 주관절 찰과상(VAS)
  
O)
CXR/EKG ('21.00.00)
 -
C-SPINE XR ('21.00.00)
 -
L-SPINE XR 
 -
Lt. elbow, Both knee, T-Spine XR 
 -
Labs (Adm 00/00)
 -
   
A) 打撲傷 面黑 口脣舌紫暗 脈澁 - 辨證/瘀血, R/O Sprain
  
P)
H-med) 당귀수산 SPC
  
> 입원 초기 침 치료 시 뻐근함 발생 될 수 있음 설명.
> 병실 생활 주의사항 고지.
> 병실 생활 중 특이사항 발생 시 즉시 알릴 수 있도록 안내.
> 컨디션 조절 및 통증 완화를 위해 침상 안정 할 수 있도록 안내.
> 코로나 19 바이러스 관련하여 병원과 환자의 안전을 위해 면회 및 외출 금지 당부.
  
상기 환자 한약 복용 위한 안정성 및 급성 감염성 질환, 심질환 등의 감별위해 입원검사 의뢰

    [TXT] 의보 - 경과기록지

    • 의보라면, 변증 바꾸기

    • 담음 : 辨證 痰飮 - 眩暈 脈滑 痛處移動 舌苔厚, R/O HIVD

      00:00
  
S)
#1. 목 통증(VAS), 등 통증, 허리 통증, 양측 슬관절 통증, 좌측 주관절 찰과상(VAS)
  
O)
CXR/EKG ('21.00.00)
 -
C-SPINE XR ('21.00.00)
 -
L-SPINE XR 
 -
Lt. elbow, Both knee, T-Spine XR 
 -
Labs (Adm 00/00)
 -
   
A) 辨證 痰飮 - 眩暈 脈滑 痛處移動 舌苔厚, R/O HIVD
  
P)
H-med) 당귀수산 SPC
  
> 입원 초기 침 치료 시 뻐근함 발생 될 수 있음 설명.
> 병실 생활 주의사항 고지.
> 병실 생활 중 특이사항 발생 시 즉시 알릴 수 있도록 안내.
> 컨디션 조절 및 통증 완화를 위해 침상 안정 할 수 있도록 안내.
> 코로나 19 바이러스 관련하여 병원과 환자의 안전을 위해 면회 및 외출 금지 당부.
  
상기 환자 한약 복용 위한 안정성 및 급성 감염성 질환, 심질환 등의 감별위해 입원검사 의뢰

    입원기록지(txt+초진+pacs) -> 통증평가설문지

    1. 초진 차트 전체보기 & [TXT] 입원기록지 - 자보(19) 띄우기
    2. 초진차트의 1. C/C 2.O/S 3. Cause 긁어오기
      • C/C의 VAS삭제 후 VAS, NDI, ODI 통합하기
        • 있다가 통증평가지 작성시 바로 씀.
    3. ☆★ 채우기
      • 직업 조심
      • V/S 는 입원 첫날 껏으로 입력하기
      • 방사선기록지 -> 경과기록지 복붙
    4. 진료보조관리(A) > 통증 평가결과지를 입원일 기준으로
      • 작성일 -> 입원일?
      • 문진종류 휠 돌려서 맞추기
      • 허리or목 VAS보고 입력
      • 욱신거리는, 묵직한, 지속적 : 입기용
      • 8번빼고 맞추기
        • 4 -> 22.2 ~ 28
    5. 입원기록지를 입원일 20:00기준으로 입력

    [TXT] 입원기록지

    2 3 4 5 6 7 8 9
    26.6 28.8 31.1 33.3 40.0 44.4 46.6 48.8
    24.4 26.6 28.8 31.1 37.7 44.4 48.8 51.1 
    VAS 5
NDI 33.3
ODI 31.1

VAS 6
NDI 40.0
ODI 37.7

VAS 7
NDI 44.4
ODI 44.4

VAS 8
NDI 46.6
ODI 48.8

VAS 9
NDI 48.8
ODI 51.1


20:00
<Admission Note>

1. C/C #1. ★★★

2. O/S, Cause ★★★

P/H (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-) 
F/H : 없음 
알러지 : 없음 
복용약 : 없음 
수술 : 없음 

S/H 
職業 ☆★☆★☆★☆★☆★
性格 차분함
食慾 양호, 1BT*3/day 
消化 양호, 중완압통(-)
大便 정상, 1회/일 L.D 금일
小便 정상, 4-5회/일
睡眠 5-6시간, 야간통(-)
汗出 普
嗜好品 -
特異事項 - BV(-)
舌淡紅 苔白
脈澁
V/S /--- ☆★☆★☆★☆★

P/I 
상기 환자 상기 O/S 에 상기 C/C #1.발하여 별무검사, 별무처치 ☆★☆★
이후 본원 한방척추과 초진 진료 및 통원치료 중 한방척추과 원장님 판단하에 입원치료가 필요하여 본인 및 보호자 동의하에 본격적인 한방치료 위하여 본원 한방척추과로 금일 Adm.함.

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30
 Extension    35
 Lat. bending 40/40
 Rotation     60/60
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70
 Extension          15
 Lat. bending      30/30
 Rotation          35/35
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

방사선기록지 
☆★☆★☆★☆★


변증-어혈
추정진단  
☆★☆★☆★☆★

*입원 치료 계획
-환자는 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 후 1~2주 경과 관찰하고 퇴원예정임. 환자에게 설명함. 
-입원 기간 평균 1~2주 소요됩니다.
-심전도 흉부 X-ray 검사는 입원당일, 소변 검사 혈액 검사를 입원한 익일 진행 하도록 합니다.
-입원 기간 처음 1주일간은 통증이 증가할 수 있습니다.
-통증 심하고 한방치료로 큰 효과 없을 경우 양방치료를 병행할 수 있습니다.
-수술 적응증에 해당할 경우 반드시 수술을 하여 이차적인 신경학적 손상을 방지해야 합니다.
-약물 치료는 ☆☆★☆★☆★☆★★당귀수산 BID로 복용을 하게 됩니다.
-침 치료는 일반경혈침자술, 중요경혈침자술(요배부 경항부)로 혈 자리는 풍지 풍부 및 신수 지실 위중 위주로 치료합니다.
-야간통증 심할 시에는 양방 원장님과 협의 진료가 가능 합니다.
-입원 기간 및 퇴원 후 2~3달간은 좌위 시간을 조절해야 합니다.
-보행 시간은 10~20분 이내로 조절 할 필요가 있습니다.
-의료진의 치료 및 관리에 충실히 임할수록 단기간에 효과를 내어 향후 이어질 외래 치료가 수월하게 진행할 수 있습니다.
*퇴원 계획
-향후 1~2주 후 퇴원 예정으로 경과 관찰 후 퇴원여부 결정하기로 환자☆★☆★(및 보호자)☆★☆★에게 설명하여 동의함.
▣ 주의사항
-입원치료는 안정 및 집중적 치료를 위함이므로 입원기간 동안 잦은 외출은 삼가주십시오.
-입원치료 기간 안 장시간의 와위 및 보행은 통증을 더 악화시킬 수 있으므로 의료진의 지시에 따라 적절하게 조절해 주십시오.

    운동감각기능평가

    욱신거리는 + 묵직한 + 지속적 + 8번문항제외로 작성

    1. 단축키로 운동 감각 기능검사 이동후 새글
    2. 그림작성
    3. 그림파일 불러오기
    4. VAS표기후
    5. 차트로 내보내기

    VAS

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    image-20210304205851309

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    중간MRI

    MRI의뢰 from 메세지

    해당부위 XR 기록있나 확인하기

    1. 경과지에서 해당부위 XR 확인 후 복사해놓기
      • 각 부위별XR만 중간평가지에 들어간다.
    C-Spine XR ('21.02.22)
 Straightening of cervical lordotic curve
 Disc space narrowing at C4-5, C5-6


    L-Spine XR ('21.02.22)
 Straightening of lumbar lordotic curve
 Disc space narrowing at L2-3, L3-4, L4-5

    메세지 전달

    • 병동, 양방지원
      • 물치(충격파C), 도수(운동치료)가 아니면 예진실X, 원무팀X
    선생님~ 안녕하세요
수련의 조재성입니다.

000 0보 000님 000원장님과 
금일 0-Spine MRI 의뢰 드립니다.

감사합니다.

    오더(진방의뢰서 + consult)

    • 문서 > Clinical Requests > 진단방사선과 검사 의뢰서

      • 입원 체크
      • L-spine MRI 의뢰드립니다.
      • MRI > Lumbar or 각 부위체크

    • 협진관리 > RH-재활과 > L-spine MRI 의뢰드립니다.

      • 컨설트가 중복되어있다면, 수정으로 넣어주기

    중간기록지

    • 참고 MRI요구시 중간기록지가 없다면? 경과지 차팅은

      요둔부 통증 지속되고 
이학적검사상 양성소견 보여 
정밀검사 의뢰함

    MRI요구 중기록지(txt+입기)

    • 자보는 Consult넣은 날 = 중간평가지->중간운동 작성날
    • 의보는 퇴원전 중간쯤(퇴원 7일전) = 중간기록지 작성날

    • [TXT]중간기록지 를 복사한 뒤 -> 해당부위 [TXT]차팅메모들 에서 부위를 찾아 붙혀넣는다.

    • 구성
      • 멘트
      • C/C, VAS, NDI, ODI
      • PE
      • 각 부위만 XR(방사선기록지)
      • 멘트
    목
    
-----------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 경항통으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.



★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40
 Extension    35 -> 40
 Lat. bending 40/40 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80
 Extension          15 -> 20
 Lat. bending      30/30 -> 35/35
 Rotation          35/35 -> 40/40
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

C-Spine XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 C-spine MRI 의뢰함.
    허리
    
-----------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 요통으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.


★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40
 Extension    35 -> 40
 Lat. bending 40/40 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80
 Extension          15 -> 20
 Lat. bending      30/30 -> 35/35
 Rotation          35/35 -> 40/40
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

L-Spine XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 L-spine MRI 의뢰함.
    어깨 등 그외
    
-----------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 견부통증으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.


★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3. P/E
<Shoulder check>
ROM
 Flexion 180/180
 Extension 45/45
 Abduction 160/120
 Adduction 45/40
 Internal rotation 70/50
 External rotation 90/70
Special test
 Neer test -/+-
 Empty can test -/+-
 Yergason test -/- 


Shoulder XR('21.00.00')★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Shoulder MRI 의뢰함.
    • 무릎
    
-----------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 슬관절 통증으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.



★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3. P/E
<Knee check>
ROM
 Flexion 100/130
 Extension   0/0
Special test
 Anterior draw sign         -/-
 Posterior draw sign        -/-
 Medial collateral ligament test   -/-
 Lateral collateral ligament test   +/-
 Apley compression test -/-

Knee XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Rt. Knee MRI 의뢰함.
    • 발목
    
-----------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 발목 통증으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3. P/E
<Ankle Check>
ROM
 Dorsiflexion        20/20
 Plantar flexion     50/50
 Inversion            35/35
 Eversion             25+/25


(☆★)Rt. foot XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 (☆★)Rt. ankle MRI 의뢰함.
    • 턱
    
------------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 턱관절 통증으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[입원기록지]★★★

3. P/E
<TMJ check>
ROM
 Open & Close : 환자분 손가락 3개 정도 크기
 Protrusion & Retraction : N/S
 Lateral side-to-side motion : N/S
 Bite down while palpatin masster m. : -/+-(pain)
 Clench teeth while palcing downward pressure on the chin : N/S

TMJ XR (`21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 TMJ MRI 의뢰함.
    • brain
    
------------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 두통 및 어지러움으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 

| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40
 Extension    35 -> 40
 Lat. bending 40/40 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80
 Extension          15 -> 20
 Lat. bending      30/30 -> 35/35
 Rotation          35/35 -> 40/40
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

두통 입원후 호전 보이지 않으며 심할경우 어지러움 동반함.

어지러움은 자세와 상관없이 지속적인 양상을 보이며 좌측 이명 소실된 후에도 호전 보이지 않음.

환자 호소하는 증상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별요하는 상황으로 금일 Brain MRI 의뢰함.

상기pt. 양방진료의뢰를 통해 금일 Brain MRI 촬영함.

    [NO MR] 중간평가지(txt+입기)

    • 의보는 퇴원 일주일 전에 만들기
    • 자보도 MR거부의 경우 이것으로 작성하기
    1. 입원기록지 를 펴서 퇴원일과의 중간쯤으로 잡는다.
    2. VAS 및 NDI, ODI 작성 과정에서 통증평가설문지 작성하기
      • 설문선택 -> 과거날짜가져오기 -> 거기서 수정
    3. 중간날짜 경과지에 붙혀넣기
    
---------------------------------------------------------
상기환자 TA 후 발생한 경항통으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

★★★[입원기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★★★[입원기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40
 Extension    35 -> 40
 Lat. bending 40/40 -> 45/40
 Rotation     60/60 -> 65/65
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80
 Extension          15 -> 20
 Lat. bending      30/30 -> 35/35
 Rotation          35/35 -> 40/40
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

    통증 설문평가지(NDI, ODI)

    • 진료보조관리 > 통증 평가 결과지

      • 설문선택 - > 과거꺼 불러오기 -> 작성일 MR consult날 수정(2개 설문 매번)
      • VAS내리기
      • 중간용 : 욱신거리는 +묵직한 유지 + 간헐적으로 변경
      • 8번 제외하고 선택하기

    아미스에 경과지/운동기능검사 입력

    • 의뢰날짜(찍은날짜) 이동해서 경과지수정
      • 경과지 이동해서 맨 밑에 붙혀넣기
    • 의뢰날짜(찍은날짜)을 처방일로 바꿔서 운동기능검사
    • 처방일 수정해서 작성하기
    • 그림 > 그림파일 불러오기 > 그림파일로 저장
      • VAS수정해서 넣기

    상황대처

    문서

    진료의뢰서 CT용

    • CT
      • 전화 -> 예약 -> 가능한지 / 몇시에 데리러 오실건지
      • 각 부위 XR이 이미 존재하며, 그 부분 복붙해와서 의뢰.
        • RibCT -> CXR? 지속되는 통증으로
        • BrCT -> Skull XR 두통, 오심 지속되는 상태로
    상기 환자는 ★☆ '21.00.00. 00:05경 자가운전 주행 중, 좌측 차선에서 주행하던 차량에 의해 좌전방추돌 후 發 
하였으며 수상일 이후 ★☆두통, 오심 지속되는 상태★☆로 상기 검사 결과에 따른 추가적인 정밀검사 및 치료를 위해 귀과적 협진 의뢰드리오니 고진선처 부탁드립니다.
감사합니다.


C-Spine XR ('20.07.21) ★☆
Straightening of cervical lordotic curve
Disc space narrowing at C4-5, C5-6

Skull XR ('20.07.21) ★☆
No definite evidence of recent skull fracture on this study
R/O bony island in Lt parietal area.


★☆
머리의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
요추의 염좌 및 긴장
어깨관절의 염좌 및 긴장

S035
S136
S3350
S434

    진료의뢰서 타병원용

    • 당뇨
    상기 환자 ★☆ 2020.01.04.경 보행중 TA후 발생한 ★☆우측 슬부/하지부 통증, 목 통증, 허리 통증 으로 ★☆2021.00.00.부터 상기 병명하에 본원에서 입원치료 중입니다.
상기 환자 ★☆2017년에 당뇨약 임의로 중단하였다가 ★☆'19.12.10일 본원입원검사에서 ★☆당뇨 소견 확인되시어 본원 내과 혐진하에 ★☆아마릴엠정2/500mg 1tab. qd로 복용 시작 하셨습니다. 복용후 ★☆BST f/u 하며 관리하시던 분으로 이에 귀과적 처치 의뢰드리오니 고진선처 부탁드립니다.

    • 의보 근전도검사(하지부 정밀)

      상기 환자는 ★☆ 2018.12월 일상생활 중 심화된 허리 통증으로 ★☆ 2019.02.15.부터 상기 병명하에 본원에서 입원치료 중입니다. 환자 보행 시 ★☆ 좌측으로 골반이 빠지는 trendelenburg gait 양상 보이며, 100m 보행 이후로는 양측 하지의 전반적인 소력감을 인지하는 상태입니다. ★☆ 특이사항으로는, 2013년 외상에 의해 L1 및 Rt. 3rd-5th ribs fx. 가 있었으며, 해당 사건 이후로 점진적으로 보행 장애가 진행되었던 것 같다고 본인이 진술하였습니다. 또한, 시진 및 이학적검진 상 ★☆ 체간 굴곡 근력 및 양측 둔부 근력(우측이 더 저하된 양상)이 다소 약한 것으로 추정됩니다. 이에 상기환자의 ★☆ 하지부 정밀검사(근전도검사)를 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    • 의보 시술받으러 갈 때

      상기 환자는 ★☆ 2019.02.01.경 일상생활 중 심화된 우측 둔부통증 및 양측 하지부 통증으로 ★☆ 2019.02.11.부터 상기 병명하에 본원에서 입원치료 중입니다. 현재 환자분 증상은 ★☆ 누웠다 일어나는 시간이 20분에서 2-3분으로 감소했으며, 능동하지거상 30/80 -> 60/80, 통증은 입원당시 대비 70% 경감했으며 지속적으로 감소중인 상태입니다. 하지만 아직 누웠다 일어날 때 시간이 걸리며, 워커 보행시에도 불편감이 상존하여 아직 통원치료는 힘드시고, ★☆ 시술을 받고자 하십니다. 이에 상기 병명하에 전문적인 진료를 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    • TA 부종, 염증 OS전원

      상기 환자는 ★☆ 2019.03.04. TA(자가운전 중 정차 중 뒤에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發) 이후 ★☆ 목 통증, 허리 통증 및 좌측 무릎 통증 호소하여 ★☆ 2019.03.05.부터 본원에서 입원치료 중입니다. ★☆ 좌측 무릎관절의 통증 및 부종감 인지되어 상기 병명하에 전문적인 진료를 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    • TA 혈액(입원검사)후 정밀검사

      상기 환자는 ★☆ 2019.03.06. TA(보행 중 앞에서 주행하던 차량이 돌진하며 전방추돌 후 發) 이후 ★☆ 목 통증, 좌측 목어깨 통증, 좌측 어깨관절 통증, 좌측 손목 통증, 허리 통증, 좌측 무릎 통증 호소하여 ★☆ 2019.03.06. 부터 본원에서 입원치료 중입니다. ★☆ 2019.03.07. 시행한 입원 혈액검사 상 상기결과 확인되었으며, ★☆ 금일 f/up 검사 예정이었으나, 정밀검사 및 진료를 원하여 진료 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    • TA 현훈, 오심, 구토 ENT

      상기 환자는 ★☆ '19.04.25 자가운전 중 정차 중 뒤에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發 하였으며 수상일 이후 ★☆ 두부 통증, 현훈, 오심, 구토 등이 지속되는 상태 및 상기 검사 결과로 정밀검사 및 치료를 위해 귀과적 협진 의뢰드리오니 고진선처 부탁드립니다.
  

      상기 환자는 ★☆ 2019.03.13.경 TA(자가운전 중 주행 중 우측 후방에서 후진해오던 차량에 의해 우측후방추돌 후 發)로 ★☆ 현훈, 오심, 우측 목통증(VAS 6), 우측 상부승모근 통증(VAS 6), 우측 손목 통증(VAS 4), 우측 발목 통증(VAS 4)으로 ★☆ 2019.03.14.부터 상기 병명하에 본원에서 입원치료 중입니다. 현재 환자분 TA발생 이후로 ★☆ 현훈(눈동자를 돌릴때 증상 호소), 오심이 지속되고 있으며, ★☆ 17-18년전 높은곳에서 추락 후 30분여간 기절했을 때에도 비슷한 양상을 보인 과거력이 있습니다. 이에 상기 병명하에 전문적인 진료를 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    • TA 무릎통증으로 전원

      상기 환자는 ★☆ 2019.03.07. 발생한 TA (보행 중 우측에서 주행하던 차량에 의해 우측추돌 후 發)이후  우측 둔부 통증(VAS 4), 우측 무릎 통증(VAS 4) 경추통 등을 호소하여 ★☆ 2019.03.12.부터 상기 병명하에 본원에서 입원치료 중입니다. 사고 당시 ★☆ 우측 무릎을 부딪히며 넘어졌으며, 현재 무릎관절 ROM 제한 없으나, AROM 상에서 통증 및 어긋나는 느낌 간헐적으로 호소하십니다. 이에 상기 병명하에 전문적인 진료를 의뢰드립니다. 고진선처 부탁드립니다.

    치료소견서 for 보험회사

    • 각종 검사들 왜 했는지부터 보험회사에 알려준다.

      1. C/C #1. Neck pain, Rt.upper trapezius-forearm pain  ☆★
   
2. O/S, Cause #1.'19.03.20일 경, 일상생활 하던 중 發 ☆★
  
상기 환자는 상기 O/S #1.에 상기 C/C #1.발하여 상기 병명으로 2019년 04월 13일☆★ 부터 2019년 05월 04일☆★ 까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원 당시  목 통증, 우측 상부승모근-전완부 통증☆★을 호소하였습니다. 
  
이에 통증 감소 및 인대 근육 강화를 위해서 한약치료, 침구치료, 약침치료, 봉침치료, 도수운동치료, 물리요법[자보]/요법처방(한방물리요법)[의보], 부항요법, 추나치료,체외충격파치료☆★ 등을 시행하였으며 이와같은 한방 치료는 굳어진 인대 및 근육의 이완과 강화를 위해 꼭 필요한 치료라 생각 합니다. 
  
입원중 시행된 MRI검사, DITI, BMD, 동맥경화검사☆★ 등의 검사는 다른질환과의 감별을 위해 꼭 필요한 검사라 사료됩니다.
  
입원 기간 중 복용한 한약은 상기 증상의 치료 목적으로 처방되었습니다.
  
추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 보험회사 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    치료소견서 for 의료기관 제출용

    • MR찍은 목+앞팔 통증

      1. C/C #1. Neck pain, Rt.upper trapezius-forearm pain  ☆★
   
2. O/S, Cause #1.'19.03.20일 경, 일상생활 하던 중 發 ☆★
  
상기 환자는 상기 O/S #1.에 상기 C/C #1.발하여 상기 병명으로 2019년 04월 13일☆★ 부터 2019년 05월 04일☆★ 까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원 당시  목 통증, 우측 상부승모근-전완부 통증☆★을 호소하였습니다.
  
입원치료 중 시행한 C-spine MRI☆★상 경추부 전반적인 HIVD☆★ 확인되었으며 R/O C4-7 ossification of PLL 의심되는 ☆★상태입니다. 
Lt. shoulder XR☆★ 상 Calcific nodular lesion near the humeral head☆★ 관찰되어 R/O calcific tendinitis☆★ 추정됩니다. 
  
환자분 호소하는 증상상 좌측 목, 좌측 상완 및 어깨 후면, 좌측 허리 위주의 통증 및 좌측 하지 저림☆★ 입원일 대비 일부 호전이나 지속되는 상태이며, 우측 목, 우측 허리의 통증☆★도 호소하십니다. 
  
추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 의료기관☆★ 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    치료소견서 for 타병원

    • 경추 디스크(HIVD) MR, 어깨 XR 등

      1. C/C  #1.  좌측 목 통증, 좌측 상지 비증,  좌 하지 후면부 비증 ☆★
  
2. O/S Cause #1. '20.05.07. 11:00 자가운전 중 주행 중 앞차량의 급정거로, 뒤에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發(환자분 진술에 따름) ☆★
  
상기 환자는 상기 O/S #1. ☆★에 상기 C/C #1. ☆★ 발하여 상기 병명으로 ☆★2020년 05월 08일 부터 2020년 05월 18일☆★ 까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원 당시 ☆★좌측 목 통증, 좌측 상지 비증, 좌 하지 후면부 비증☆★을 호소하였습니다. 
  
입원치료 중 시행한 ☆★C-spine MRI상 경추부 전반적인 HIVD 확인되었으며 ☆★R/O C4-7 ossification of PLL 의심되는 상태입니다. 
☆★Lt. shoulder XR 상 Calcific nodular lesion near the humeral head 관찰되어 ☆★R/O calcific tendinitis 추정됩니다. 
  
환자분 호소하는 증상상 ☆★좌측 목, 좌측 상완 및 어깨 후면, 좌측 허리 위주의 통증 및 좌측 하지 저림 입원일 대비 일부 호전이나 지속되는 상태이며, ☆★우측 목, 우측 허리의 통증도 호소하십니다. 
  
추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 타병원 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    • 허리 HIVD 등

      1. C/C #1. 허리 통증(VAS6), 양측 대퇴 후면부 통비증(VAS 6), 목 통증(VAS 4), 두통, 현훈 ☆★
  
2. O/S Cause #1. '20.05.20. 10:00경 자가운전, 신호대기 정차 중 뒤에서 주행하던 차량에 의해 좌측 후방추돌 후 發 ☆★
  
상기 환자는 상기 O/S #1.에 상기 C/C #1.발하여 상기 병명으로 ☆★2020년 05월 21일 부터 2020년 06월 03일☆★ 까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원 당시 ☆★허리 통증, 양측 대퇴 후면부 통비증, 목 통증, 두통, 현훈☆★을 호소하였습니다.
  
입원치료 중 시행한 ☆★L-spine MRI상 요추부 전반적인 HIVD☆★ 확인되었으며 
☆★R/O L3-5 nerve compression in cauda equina, nerve root compression, edematous change of L3, L4, L5 body☆★ 의심되는 상태입니다. 
☆★Multiple cystic masses in both kidneys☆★ 또한 관찰되었습니다.
  
환자분 호소하는 증상상 ☆★허리 통증, 양측 대퇴 후면부 통비증, 목 통증, 두통, 현훈☆★ 입원일 대비 일부 호전이나 지속되는 상태이며,
☆★흉요추부 양측 기립근 통증, 좌측 둔부 통증☆★도 호소하십니다. 
  
추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 타병원 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    • 안면마비

      1. C/C #1. 좌안면마비(H-B Gr. 4), 누액 감소, 미각 변화, 좌측 이후경항통(VAS 4)☆★
   
2. O/S, Cause #1. '21.01.23일 19시 무렵 일상생활 중 發☆★
  
상기 환자는 상기 O/S #1.에 상기 C/C #1.발하여 상기 병명으로 ☆★2021년 01월 26일부터 2021년 01월 29일까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원 당시 ☆★좌측안면마비(H-B Gr.4)☆★을 호소하였습니다. 입원당시 ☆★미각저하 및 타액감소, 좌측 안구 건조감☆★ 동반되었습니다. 
  
상기 질환 발병 이후 ☆★보라매병원 ENT☆★에서 처방 받은 ☆★스테로이드제 등 01/24일☆★부터 복용하고 계시며 본원 입원 중 복용중 불편감 호소하시지 않았습니다.
  
추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 타병원 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    진통제 의뢰

    • Lab이 있는 환자라면, 경구진통제 가능하다.
      • 경구진통제 의뢰하면 7일치 TID로 주시니까, 복용지도한다.
      • 낮)경숙 / 밤)정철 이용하기 (월요일 오전은 정철만)

    1. 환자 self)약에 가서, 진통제 있나 없나 확인하기

      • 있으면 그것부터 드셔보고 결정하자고 얘기하기.
      • self)있는 상태에서도 의뢰시 -> [txt]의 복용약부분에 붙혀넣기

    2. consult넣고

    3. 채운 것 메세지(낮경숙, 밤정철) 원장님 1분에게만 메세지

      -> 처방 넣었다고 메세지옴

      -> 양방지원팀에서 알아서 메세지 다 뿌린다고함.

      -> 나는 치료할 때만 환자에게 말해주기

    [TXT] prn 진통주사제 등

    원장님 안녕하십니까 수련의 조재성입니다.

000 원장님과 000호 000님(0/00, 00000, 0보, PAD 0) ☆★ 야간 허리 통증으로 인한 난면으로 ☆★☆★ prn 진통주사제/경구진통제/수면제 처방관련하여 진료 의뢰 드립니다.

V/S: /---('00.00.00)
P/H(고혈압/당뇨/간염/결핵) : (-/-/-/-)
알러지: (-)
복용약: (-) ☆★
Labs (Adm 00/00)


환자분 ☆★경추, 요추, 무릎☆★ 염좌 진단 하에 
'21.03 현재 ☆★심한 허리 통증☆★으로 ☆★주간생활 및☆★ 야간 수면시 체위변화시 심한 고통을 느껴 ☆★수면이 힘들다고 하십니다. 
☆OS★'21.00.00. 00:43경 TA☆★로 인하여 
C/C 발생 후 
☆★별무 검사 별무 치료☆★ 하셨습니다. 현재 복용하는 약은 
☆★없으시다☆★
고 하셨습니다. 

환자분께서 진통제 처방 원하시기에 원장님과 상의 후 ☆★허리 통증☆★ 관련하여 ☆★☆★ prn 진통주사제 /경구진통제/ 수면제 처방 관련하여 진료의뢰 드립니다.

감사합니다.

    진통제 시행 메세지

    • V/S체크후 하라고 한다.
    안녕하세요 선생님 
수련의 조재성입니다.

~님 V/S 체크후 타마돌 inj. 시행 부탁드립니다.

감사합니다.

    수액 의뢰

    [TXT]수액의뢰

    원장님 안녕하십니까
수련의 조재성입니다.

000호 000 원장님과 000님(M/45/5454/자보/PAD 04) 환자분께서 만성피로, 만성통증, 기력증진 목적으로 모커리수액 원하시기에 수액 의뢰드립니다.

☆★
C/C : #1.후경부통증,양쪽 상부승모근 통증,우측어깨 통증,허리통증
O/S : #1. 2019.08.24 
Cause : #1. 자가운전 정차중 뒷차에 의해 후방 충돌 후 發
☆★
상기환자는 #1. O/S에 발생한 #1. C/C 증상으로 '19.08.26부터 입원치료 받고 계십니다.

환자분께서 모커리수액 원하시기에 담당 원장님과 상담 후 모커리수액 의뢰드립니다. 
----------------------------------------
현재 복용약 : 
볼그레액 (10ml)BID-철분제 
디가맥스1000정-->비타민D고함량(1000단위)+칼슘500mg (QD)
올리렉스 스프레이 ->prn으로 목 아플때 적용함

P/I :#1. 별무검사 별무치료
P/H(고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-)  //자궁근종('18년도 경 Dx.), 골다공증(잘모름)
F/H : (-)
V/S : /----
수술 여부 : 우측견관절지방종제거('18년도)
<Adm Lab>('19.08.28)
ESR 31.0 ↑
<BST>
: (-)
<주사 부작용> : (-)
<경구 진통제 부작용> : (-)
<알레르기> : 꽃가루

감사합니다.

    LAB 이상소견 발견시 의뢰

    원장님 안녕하십니까 수련의 정현교입니다.

서영우원장님과 김용준B님(M/40/66713/의보/PAD 3)

전일 입원검사시 lab결과 이상소견 발견되어 노티드립니다.

Adm Lab.('19.06.27)
RBC 3.28
Hgb 9.1
Hct 28.8
ESR 105
BUN 26
Creatinine 1.3
Protein 2+
Blood 2+
CRP 1.68(+)
HBs Ab (-)

'19.06.24 일상생활 하던 중 삐끗한 후 발생한 허리통증 및 좌측 하지부 비증으로 입원치료중이십니다. 디스크파열로 및 급성 HIVD로 보고 치료중에 있습니다. 근력저하 및 이상감각 관찰되는 상태입니다.

상기 검사결과 관련하여 환자분 문진결과 확인가능한 특이사항은 없으셨고 체온도 normal 하십니다.

건강검진은 2018년 12월경 받으셨고 이상소견 없었다고 하십니다. 환자분 전신에 피부염 있으신데 피부과 진료시 "스트레스성 피부염"이라고 하시고 처방약 복용하시다가 금년 3월부터는 경과관찰중이라고 하십니다. 

이에 추가적인 검사 또는 조치가 필요할지 문의드립니다!

기본적인 환자정보는 다음과 같습니다.

P/H; (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (+/+/-/-) 

알러지; -

복용약; 
자누메트정50/500mg BIDAC 당뇨병용제
아마릴정2mg BIDAC 당뇨병용제
아카탄플러스정16/12.5mg BIDAC 혈압강하제

과거력; -

v/s; 110/70-80-20-36.5 ('19.06.28 07:00)

감사합니다!

    퇴원

    갑자기 퇴원시 메세지

    • 전 부서
    안녕하십니까 수련의 조재성입니다.

익일 608 자보 채민수원장님과  서순복님

회사용무로 인해 퇴원 원하시어 원장님 휴진일 중에 확인받고 퇴원 결정되어 메세지 드립니다.
감사합니다.

    의보(PAD>=10) 퇴원2일전 검사

    • 의보만 하는 퇴원전 검사인데, 2일전 의뢰 -> 1일전 새벽피뽑 -> 퇴원당일 점심 확인
      • 2일전 의뢰를 못한다? -> 외래로 따로 의뢰해야할 것 같다 메세지하기
    • 임상병리검사 의뢰서 : 간/신/CBC/염증-CRP정량/ESR
    • 병동 메세지

    퇴원 지시오더

    퇴원일약은 routine

    당귀수산-자보	1포1# qDPC

    퇴원오더+퇴원약은 discharge

    • 약속 > 강덕 > 4.퇴원 > 퇴원 - 000원장님과 퇴원-자보 or 퇴원-의보 물치(+처방) 
    Give to PT left film and 남은약
d/c chart 정리 후  discharge
OPD F/U 주1회 한방척추과 채민수 원장님과

    • OPD F/U 주1회 한방척추과 채민수 원장님과 멘트 복사해서 있다가 쓸 것임.

    • 퇴원요약지 (차트전송)입력

      • 추후 내원계획 : OPD F/U 주1회 한방척추과 채민수 원장님과 복붙
      • 기타/외래/기타:none /경쾌/자의퇴원

    퇴원약(discharge)-자보(pad기준)

    • discharge order확인
    자보
    • 입원환자는 21일 BID치 42포를 줄 수 있지만,
      • 입원1개라도, 퇴원날1개라도, 1일치 라고 친다.
      • 퇴원약은 max 10일치이다. PAD14기준 7일치에서 증감하자.
      • 외래에서 몇포(X) 몇일치?를 받았는지 확인해서 나중에 빼주자.
    빠른계산

    • pad14일 입원약-> 7일치BID를 기준으로 삼고, 입퇴원약 다 넣은 상태에서

      • pad13 -> 8일치

      • pad 12-> 9일치

      • pad a -> (21-a)일치 를 준다.

        ex> 김희영님은 PAD12일에 퇴원 -> (21-12) = 9일치를 줄 수 있다.

    • 골절환자은 입환 max 21일치 42포가 아닌, 3+1주=28일치 56포가 max가 되어서

      • pad 21일 입원약->7일치BID를 기준으로 잡고, max는 10일치 챙겨주기가 가능해진다.

      • ex> 김미진 - 족1지 골절- O/S후 3주입원 했는데, 14일치 -> 7퇴원약이 아니라 21일 입원-> 7퇴원약이 기준이 되어

        18일 입원 -> 10퇴원약으로 BID 10일을 받아간다.

    약 복용시작일 확인
    • 이후, 입원일(PAD시작)와 약 복용시작날짜 가 다를 수 있다는 것을 인지한다.
      • [입원]pad12일이라 9일치인데
        • 복용시작날짜 = 입원일 같아서 그대로 9일치
    외래 받은약 빼기
    • [외래]에서 그전에 BID 3일치 받고 입원
      • ㅠㅠ 그냥 9일치 넣으면, 간호사쌤이 알아서 DC처리해준다고함..
        • 9일치(병동) - 3일치(외래) = 6일치 퇴원약 드리기

    퇴원약(discharge)-의보

    • 퇴원일약(routine)은 아+점+저녁 TIDPC 중 아침+점심인 BIDPC2
      • routine으로 BIDPC2 -> 2포
    • 퇴원약(discharge)
      1. discharge order 변경
      2. 퇴원약이 9일이내 vs 15일이상
        • 9일이내면, 입원약과 동일한 강척제통탕(포)
        • 15일이상이면, 입원약과 다르게 [한약]탭에서
          • 용법 변경 : BIDPC
          • 일수 변경 : 15 or 30 —-> 자동으로 봉(30봉 or 60봉)이 체워짐
          • 첩수 변경 : 봉 x 2/3를 적는데 –> 20첩(15일) or 40첩(30일)이다.

    퇴원추가약(보험제재) discharge로!

    환자분 지금 나오셔서~
향사평위산 BID 7일치 추가 처방 원하셨어요!
처방 부탁드려요~

조재성님이 보낸글 >> 
금일자 외래아니고 입원으로 bid 7일 넣으면 될까요??


네네! 퇴원약오더로만 주시면 됩니다!
    • 퇴원약처럼 discharge로 BID입력
    참고) 퇴원일(routine) 약오더
    • 자보 퇴원일의 약오더 (BIDPC ->) QDPC(아침1개)
    • 의보 퇴원일의 약오더 (TID ->) BIDPC2(아+점 2개)
      • 평소 TIDPC를 유지하는데
      • 입원일날 SPC(저녁후 1) 받은 것을 보상하기 위해, 오전 치료 퇴원이라도 점심을 포함시킨 아침+점심인 BIDPC2를 익일오더로 준다.

    경과지 P) 차팅 수정 + 입원대비

    이민호)
: 금일 퇴원 예정.
: 금일 퇴원후 통원치료 예정.
:* 개인 사정(회사업무)로 퇴원 통원치료 예정

15:00
금일 보험사 합의보고 오후침치료 hold 후 퇴원.

정두영-의보)
입원시 5분정도 앉을수잇엇으나 어제는 30분정도까지 앉을수있게 늘어났다. 
수면시 베개 베고 누우면 목이 많이 아팠으나 현재 목어깨통증은 20%정도로 줄었다.
우측 어깨 통증 ROM도 증가됨
금일 퇴원함.
<L-Spine check>
ROM
Flexion      70 -> 75
Extension    0 -> 10
통증 10%감소

그외)
: 무단외출로 인한 퇴원 예정
: 입원대비 VAS 

P)
> 증상 상의 호전으로 금일 퇴원
: 입퇴원1 - 보험 
: 진단서1 - 보험
: 퇴원약(강척제통탕/강추환) bid 30days

    퇴원기록지(txt+퇴요약+중간전체)

    1. [1][TXT] 2)퇴원기록지 - 자보 띄우고 + [2]퇴원요약지전체보기-분류명까지 복붙후 + [3]중간기록지 전체보기 띄우기**
      • 퇴원오더 넣은 후 발생하는 퇴원기록지(단축키) > [외래]를 선택하면 자동 완성되는 퇴원요약지에서 전체보기로 시작~ 기타진단명/분류번호까지 복사
      • 중간기록지는 운동기능검사-> 해당날짜의 경과지 -> 전체보기해서 띄운다.
    2. 작성 완료후 퇴원기록지(단축키)로 이동 후,(퇴원요약지가 보여도) 새글 작성을 눌러서 퇴원기록지를 만들어 복붙한다.

    [TXT] 퇴원기록지 - 자보(19)

    12:00 ★☆★☆★☆

<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆


★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40 -> 45
 Extension    35 -> 40 -> 45
 Lat. bending 40/40 -> 45/45 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65 -> 70/70
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+- -> -/-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80 -> 80
 Extension          15 -> 20 -> 25
 Lat. bending      30/30 -> 35/35 -> 40/40
 Rotation          35/35 -> 40/40 -> 45/45
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정

    [TXT] 퇴원기록지 - 의보

    12:00 ★☆★☆★☆

<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆


★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3.P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40 -> 45
 Extension    35 -> 40 -> 45
 Lat. bending 40/40 -> 45/45 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65 -> 70/70
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+- -> -/-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80 -> 80
 Extension          15 -> 20 -> 25
 Lat. bending      30/30 -> 35/35 -> 40/40
 Rotation          35/35 -> 40/40 -> 45/45
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

4. Treatment / Medication
H-med 3포 #3 PO TID : 강척제통탕 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 강척제통탕 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정

    [TXT] 퇴원날MR + 퇴원기록지 new

    목
    12:00 

상기환자 TA 후 발생한 경항통으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.
C-SPINE XR ('21.00.00) 
★★★★★★★★★★★★★★★★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 C -spine MRI 의뢰함.

<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆




★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40 -> 45
 Extension    35 -> 40 -> 45
 Lat. bending 40/40 -> 45/45 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65 -> 70/70
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+- -> -/-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80 -> 80
 Extension          15 -> 20 -> 25
 Lat. bending      30/30 -> 35/35 -> 40/40
 Rotation          35/35 -> 40/40 -> 45/45
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정
    허리
    12:00 
상기환자 TA 후 발생한 요통으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

L-Spine XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 L-spine MRI 의뢰함.

<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆


| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E 
<C-Spine check>
ROM
 Flexion      30 -> 40 -> 45
 Extension    35 -> 40 -> 45
 Lat. bending 40/40 -> 45/45 -> 45/45
 Rotation     60/60 -> 65/65 -> 70/70
Special test
 Compression   -
 Distraction  -
 Valsalva     -
 Spurling     +-/+- -> +-/+- -> -/-
 Adson's      -/-
 Swallowing   -
Motor
 Elbow flexion(C6)      5/5
 Elbow extension(C7)      5/5
 Thumb extension(C8)      5/5
Sensory
 C6     ++++/++++
 C7     ++++/++++
 C8     ++++/++++
DTR
 Biceps  ++/++
 Triceps ++/++
<L-Spine check>
ROM
 Flexion            70 -> 80 -> 80
 Extension          15 -> 20 -> 25
 Lat. bending      30/30 -> 35/35 -> 40/40
 Rotation          35/35 -> 40/40 -> 45/45
Special test
 SLR               80/80
 NIC               500m 보행체크하였으나 간헐적파행 소견 없음.
 Bragard            -/-
 Laseque            -/-
 Peyton              -
 Patrick            +-/+- -> +-/+-
Motor
 Dorsiflexion(L4)       5/5
 Big toe extension(L5)  5/5
 Plantarflexion(S1)      5/5
Sensory
 L4              ++++/++++
 L5              ++++/++++
 S1              ++++/++++
DTR
 Patella          ++/++
 Achilles         ++/++

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정
    어깨 등 그외
    12:00 
상기환자 TA 후 발생한 ☆★☆★☆★견부통증 /
으로 본원에서 ☆★☆★☆★7
일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

L-Spine XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 L-spine MRI 의뢰함.




<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆


| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E
   <Shoulder check>
   ROM
    Flexion 180/180
    Extension 45/45
    Abduction 160/120
    Adduction 45/40
    Internal rotation 70/50
    External rotation 90/70
   Special test
    Neer test -/+-
    Empty can test -/+-
    Yergason test -/- 


Shoulder XR('21.00.00')★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Shoulder MRI 의뢰함



3. P/E
   <Knee check>
   ROM
    Flexion 100/130
    Extension   0/0
   Special test
    Anterior draw sign         -/-
    Posterior draw sign        -/-
    Medial collateral ligament test   -/-
    Lateral collateral ligament test   +/-
    Apley compression test -/-

Knee XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Rt. Knee MRI 의뢰함.



3. P/E
   <Ankle Check>
   ROM
    Dorsiflexion        20/20
    Plantar flexion     50/50
    Inversion            35/35
    Eversion             25+/25


(☆★)Rt. foot XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 (☆★)Rt. ankle MRI 의뢰함.

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정
    • 어깨
    12:00 
상기환자 TA 후 발생한 ☆★☆★☆★견부통증 /
으로 본원에서 ☆★☆★☆★7
일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

Shoulder XR('21.00.00')★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Shoulder MRI 의뢰함

<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆

| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E
   <Shoulder check>
   ROM
    Flexion 180/180
    Extension 45/45
    Abduction 160/120
    Adduction 45/40
    Internal rotation 70/50
    External rotation 90/70
   Special test
    Neer test -/+-
    Empty can test -/+-
    Yergason test -/- 

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정
    • 무릎
    12:00 
상기환자 TA 후 발생한 슬관절 통증으로 으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

Knee XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 Knee MRI 의뢰함.




<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆


| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[중간기록지]★★★
1. C/C #1. 

2. O/S, Cause 
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E
   <Knee check>
   ROM
    Flexion 100/130
    Extension   0/0
   Special test
    Anterior draw sign         -/-
    Posterior draw sign        -/-
    Medial collateral ligament test   -/-
    Lateral collateral ligament test   +/-
    Apley compression test -/-

4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx

5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정
    • 발목
    12:00


상기환자 TA 후 발생한 발목 통증으로 으로 본원에서 ☆★☆★☆★7일동안 Adm-tx 받았으나 증상 계속되는 양상을 보임.

(☆★)Rt. ankle XR('21.00.00)★★★

환자 호소하는 증상과 이학적검사 및 X-ray 상으로 미루어볼 때 다른 질환과 감별 요하는 상황으로, 양방진료의뢰를 통해 금일 ☆★Rt. ankle MRI 의뢰함.


<Discharge note>
★☆ [퇴원요약지 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆
■입원일           : 21-03-01 1655                  ■입원과 : HBC
■퇴원일           : 21-03-04                       ■퇴원과 : HBC
■재원일수         : 4        ■주치의 : 채민수     ■병  실 : 05W/M505
■주 진단명        : 기타 및 상세불명의 목 부? 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장
■분류번호         : S136
★☆ [퇴원요약지 끝]★☆★☆★☆★☆★☆★☆

| 2    | 3    | 4    | 5    | 6    | 7    | 8    | 9    |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 26.6 | 28.8 | 31.1 | 33.3 | 40.0 | 44.4 | 46.6 | 48.8 |
| 24.4 | 26.6 | 28.8 | 31.1 | 37.7 | 44.4 | 48.8 | 51.1 |

★★★[중간기록지]★★★

1. C/C #1. 
2. O/S, Cause #1
★★★[중간기록지]★★★

3. P/E
<Ankle Check>
ROM
Dorsiflexion        20/20
Plantar flexion     50/50
Inversion            35/35
Eversion             25+/25
4. Treatment / Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★
물리요법(양방협진)
추나요법
A-Tx
Cup-Tx
Mox-Tx
IR-Tx
PA-Tx
5. Discharge Medication
H-med 2포 #2 PO BID : 당귀수산 ☆★☆★☆★☆★

上記患者는 上記 O/S에 發한 上記 C/C症으로 2021.00.00.☆★☆★☆★ 부터 금일까지 本院에서 Adm한 患者로 症狀好轉 中 患者가 原하여 擔當 主治醫의 同意 下에 自宅으로 退院하니 向後 殘存하는 症狀 好轉을 爲하여 周 1回 以上의 外來 來院을 통해 韓藥, 針, 推拿, 蜂針, 藥針 等의 治療를 받을 豫定임. 再發 防止를 위한 持續的 安定과 治療를 要할 것이라 思料됨.

* 퇴원 시 치료계획.
- 입원 기간 동안 한방물리요법 추나요법 침구 부항 경피적외선조사요법 약침 한약복용 등을 포함한 한방치료를 시행하여 경과 관찰한 결과, 증상호전으로 금일 보호자 및 환자 상담 후 동의하에 퇴원하기로 함.
- 증상 호전된 상태이나, 일상생활 중 통증 증가 가능성 있음. 무리한 동작 및 활동 자제하도록 권유함.
- 향후 약 2개월 정도 적극적인 생활관리 필요하며 주의사항 자가운동법 재설명함.
- 퇴원 후 외래 통하여 치료 예정

    퇴원 운동감각기능검사

    서류

    진단서(초진OScause+상병목록준비)

    • 일반진단서진단서(한방)

    • 진단일 => 진단서를 발급받는 일 => 중간에 받으면 퇴원일만 생략해주면 된다.

      • 초진차트에서 OS내용~ Cause끝까지 복사 후 넣고 지우기

        O/S #1. ‘21.02.26. 17:00경 Cause #1. 오토바이 운전 중 정차 중, 후방에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發

        (추정) ‘21.02.26. 17:00경 오토바이 운전 중 정차 중, 후방에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發

    • 진단주수 수정

      - 자보
  - 염좌  : 2주
  - 골절자보 : 3주
  - 압박골절 : 6-8주
- 의보
  - 염좌, 골절 : 3주
  - 목 디스크 : 4주
- 허리 디스크 : 5주
  - 협착증 : 6주

    • 자보는 상병명은 HBC로 적힌 S상병 것 모두

    • 진단일 = 진단서 발급일

      • 안그러면 컴플레인 다수

    • 발행일자 : 환자 수령(발급)일

    진단주수
    • 자보
      • 염좌 : 2주
      • 골절자보 : 3주
      • 압박골절 : 6-8주
    • 의보
      • 염좌, 골절 : 3주
      • 목 디스크 : 4주
      • 허리 디스크 : 5주
      • 협착증 : 6주

    입퇴원 확인서

    • 맨마지막 노란색 발급날짜 잘 수정하기
    • S상병 싹다~

    진료소견서 for 도수, 충격파C(M실비)

    1. 자보환자의 경우, 정확한 O/S 와 cause가 S상병으로 구성되어있기 때문에, M실비를 위한 외래 양방 초진차트(제,임,최)가 적은 초진차트의 C/C + O/S + Cause를 가져와 복붙한다.
    2. 별표를 수정한다.
    [TXT] 자보M + 의보용 도수, 물치용 진료소견서
    ★☆[양방 외래 초진차트 3개 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆
1. C/C #1. 목 통증, 허리 통증

2. O/S #1. 오래전

3. Cause #1. 일상생활 중 發
★☆[양방 외래 초진차트 3개 복붙]★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆

상기 환자는 상기 OS #1.에 상기 C/C #1. 발하여 상기 병명으로 본원에서 도수치료 ★☆및 물리치료★☆ 받으신 환자분이십니다.

통증 감소 및 인대 근육 강화를 위해서 물리요법★☆, 운동(도수)치료★☆ 를 시행하였으며 이와같은 치료는 굳어진 인대 및 근육의 이완과 강화를 위해 꼭 필요한 치료라 생각 합니다. 

추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 보험사 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.
    [TXT] 자보S용 진료소견서
    ★☆★☆★☆★☆
1. C/C #1. Neck~Both upper trapezius pain, HA , LBP

2. O/S, Cause #1.'19.09.30일  TA (자가 운전 직진주행 중 끼어들기 하는 차량에 자차 조수석부위 충돌 후 發 )
★☆★☆★☆★☆

상기 환자는 상기 O/S #1.에 상기 C/C #1. 발하여 상기 병명으로 ★☆2019년 10월 05일부터 ★☆2019년 10월 19일까지 본원에서 입원치료 받은 환자로 입원당시 ★☆★☆후경부통증, 두통, 허리 통증, 양측 견갑내연 통증, 좌측 엉치 통증★☆★☆을 호소하였습니다. 이에 통증 감소 및 인대 근육 강화를 위해서 한약치료, 침구치료, 약침치료, 부항요법, 추나요법★☆, 요법처방(한방물리요법)★☆ 등을 시행하였습니다.

추후 지속적인 안정 및 치료 필요하다고 판단됩니다. 단, 본 소견서는 보험회사 제출용이며, 진단서를 대체할 수 없습니다.

    진료확인서 for 도수, 충격파(M실비)

    • 진료확인서, 소견서는 (한방)이 아니다. 실비용 M용.
    • 양방의 M상병이 들어가야한다.
      • 양한방 구분이 없이 아무나 발급한다.
    • 양방 치료내역(도수, 충격파C)등이 필요하다면, 외래 초진차트를 활용한다.

    초진기록지

    • 문서 > 진단서 사본 > 초진차트 > 주석편집 : 보험회사 제출용

    병동약

    진통제

    • 타이레놀 -> 의뢰해야함.

      image

    제제

    • 엑스제 : 엑기스로 뽑아낸 모든 것

      • 연조엑스제 : 짜먹는 젤리

      • 과립엑스제 : 말만 과립이고, 물에 타먹는 가루

      • 정제 : 알약같은 것

    용법

    • 자보는 청견1포 or 향평1포까지는 급여(무료)로 처리됨. 그외의약 과 2포이상은 본인부담

      김미정님이 보낸글 >> 
청견1포. 향평1포 까지는 본인부담 아니구요
그이후로 추가로 드시는 약은 비급여 받아야 합니다~~

    • 샘들 오늘 부터는 hs 라고 말고 꼭 취침전으로 챠팅이나 오더 부탁드려여~~~

    의보 약 추가

    • 의보 : 2포를 BIDPC / 원래는 3포를 TID
      • 점심 때 약 1개 드시고 싶다 : 용법변경해서 향사평위산 1포 MPC(점심후30)
      • 저녁 때 약 2개 드시고 싶다 : 향사평위산 2포 SPC

    의보 약 변경

    • 강척제통탕 BIDPC : 아침 + 저녁
      • 당일부터 TIDPC로 간다면? ** -> **점심 MPC로 1포 추가
    • 강추환A TIDPC : 아침 + 점심 + 저녁
      • 당일 점심부터 새롭게 추가된다면? ** -> **점심+저녁 BIDPC3 2포 추가

    자보 약 추가

    • 자보 : 매일 1포 SPC(매일 식후30분뒤)

    • self) 약 처리 후 시작.

      셀프 당귀 4포 가져오셔서
금일 저녁부터~3/5 아침까지 셀프 당귀로 처방 부탁드려요~

      self) 당귀수산 1#1 SPC

      self) 당귀수산 2#2 BIDPC

      self) 당귀수산 1#1 QDPC + 병동의 당귀수산 1#1 SPC

      이후로 병동의 당귀수산 2#2 BID 이어가기

    • BIDPC : 아침+저녁

      • BIDPC2 : 아침+점심 for 의보 퇴원용
      • BIDPC3 : 평일/일요일 점심+저녁 for 콜처리

    nurse DC

    네. 투약기록에서 한포가 D/C 되기때문에 따로 수정안하셔도 됩니다~~
이미 약이 올라와서 처방수정하려면 약국에서부터 다 풀어야 되거든요

오늘 처방은 그대로 두시고 오늘자 정근만 한포 넣어주시면
오늘 저녁 당귀만 저희가 DC 하면 되요~~

약 변경사유가 뭔지 아실까요?
    • DC할 약은 병동간호사에 메세지만
      • 2포를 1포로 하는 것도 메세지만
    • 한의사는 처방만 넣으면 됨.

    현훈(R42)

    • 회전성 현훈 : 반백천 오령산, 반하사심탕, 오령산+소시호탕, 오령산+반하사심탕

    두통

    • 청상견통탕
      • 자보 1번까지는 본인부담X

    소화불량, 체함

    • 향사평위산
    000원장님과 0보 000호 000
00:00
S) #1. 소화불량, 두통
:  전일 먹고 약간 호전되긴 했지만 아직도 증상 잔여하여 약 추가복용 원하심.
: 소화제는 이전에 먹었던 것이 더 낫다고 하심.
: 저녁먹은 뒤로 소화가 잘 안된다.
P) 향사평위산 2포, 청상견통탕 2포 BIDPC3


    501호 박한솔 원장님과 서대운님입니다.
S) 원래 소화가 잘 안되는데 ENT 양방약을 먹고 속이 계속 안좋다.
O) V/S WNL
A) R/O Dyspepsia
P) 향사평위산 1포 #1 PO stat, Keep observation


    603 박한솔원장님과 의보 임남순
20:40
S) 점심과 저녁에 먹은 식사를 모두 토했다.
따뜻한 물 먹고 내려가는것 같았으나 다시 속에서 올라오는 느낌이 들어 call
속이 메스껍고 계속 올라올것 같다.
아직 저녁약은 복용하지 않은 상태이다.
저녁약을 복용하면 속이 뒤집어질까봐 무섭다고 호소.

P) 저녁약 복용 HS로 변경함. 
A-Tx. 향사평위산 1포 OD 천천히 복용하도록 지시함.

    소화불량, 속쓰림

    • 반화사심탕

      603 박한솔원장님과 의보 안성자
20:00
s) 저녁밥을 먹은뒤로 소화가 잘 안되고 속이 쓰리다.
P) 반하사심탕 1포 OD

    변비

    • 신나겐 1포 OD

      • 쯔무라Ex:신나겐 에스

    • 대승기탕 느낌

      000원장님과 0보 000 000
20:15
S) #1. 변비
: 3일정도 변을 잘 못 봤다. 소화제 먹으면서 변비약도 같이 처방받고 싶어하심.
P) 신나겐 1포 OD

    뇨, 부종?

    • 크라시에 오령산

    통증사례

    발목통증-약침(의보만 서비스)

    강경원장님과 의보 703 강복자
S) #1. 좌 발목 통증
: 점심 먹고 걷던중에 갑자기 통증이 나타났다.
: 눌러보니까 더 아파서 침 치료 원하심
P) PA-Tx.


    602 박한솔원장님과 의보 박은하
21:10
S) 허리가 뻑뻑하다.
원활한 수면을 위해서 약침 원하심.

P) PA-Tx.

    prn

    22:10
602 김동혁 원 황지선
S) 오른팔이 쑤시고 아리고 아파요
 : 금일 주간까지는 우측 상지부 통증 및 몸살기운 호전세 유지되다가, 오후 도수치료 받은 후부터 우측 팔이 너무 아프다고 함. 상완부보다는 전완부쪽으로 쑤시는 느낌 심화. 도수치료 받으면서도 강도가 다소 센 느낌이 있었다.
O)V/S 120/70-60-20-36.7
P)PRN 타마돌 Inj. 1@ IM stat.

    f/u(통증, 구토)

    606 오황연(채민수) 자보
24:00
S) 통증은 23:00경 보다 완화되었음. 잘 준비 하고 계심.
P) 통증의 호전세로 증상의 f/u 종료. 통증의 재증가 및 신체 기타 특이 증상 발생 시 의료진에게 즉시 알릴 수 있도록 안내


    24:00
603 박경분(이민호) 의보
S)# 구토
O)V/S 125/75 체온 36.6
P) 통증의 호전세로 증상의 f/u 종료. 통증의 재증가 및 신체 기타 특이 증상 발생 시 의료진에게 즉시 알릴 수 있도록 안내

    오한, 두통

    • 구미강활탕
    김동혁원 의보 602 황지선
오한이있다 눈빠질것 같고 두통동반
V/s stable
구미강활탕 1포 od. 핫팩 드림

    불면, 예민

    • 시용모 OD
    701 박한솔원 의보 박웅진
S) 평소 예민해서 취침전 스틸녹스를 먹고 자는데 지금 소지하고 있지 않다고 함
몇일간 잠을 못잤더니 피곤해서 지금 약먹고 자고 싶다.
P) 주말이라 양방원장님 근무하고 있지 않아서 금일은 한방처방으로 드림을 설명함.
시용탕 1포 OD.


    602호 박한솔원장님과 황지선
21:50
S) 어제 진통제를 맞았는데도 잠을 못자서 지금 너무 힘들고 우측 팔의 통증이 처음 입원했을 때 처럼 나타나요.
O) V/S WNL
A) R/O Insomnia, HIVD of C-SPINE
P) 시호가용골모려탕 1포 #1 PO stat, 우측굴 자세 수정하고 IVF open 위하여 좌측굴, 좌회전 자세 유지 Teaching 함

    모커리 약

    • 자보
      • 정근탕 = 쌍화탕 base
      • 강근탕 = 의보 강척탕 base
    • 의보
      • 강척제통탕 + 강추환A : 기본 TIDPC
      • +@ : 강골단 TIDAC(식전공복 3번)by 박한솔

    의보 정리중

    의보 : 어혈 r/o HIVD or 협착증 ROM 이학적검사 MR-> 이학적검사의미x,

    예진

    개념

    • 초진 or 재초진
    • 초진
      • 미예약 : 예진실 배정
      • 예약 : 환자orPM팀이 배정 or 예진실배정
    • 재초진
      • 증상바뀜 or 오랜만 or 자보<->의보 변경
      • 물리, 도수치료?
    • 예약 확인
      1. 외래간호관리 > 정보조회 > 초진예약조회 (아침출근시 확인, 취소가능, 미예약이 더 많음)
    • 예진 순서
      1. 자보/의보/안면마비/턱관절 유형파악
      2. 유형별 TXT 로 예진 진행
      3. 진료의 배정
      4. 차트 저장
      5. 타진료과 접수
      6. 메모 작성

    짤팁

    • [전체]로 해야 보인다
    • 환자 메세지 오면 [메모]부터 확인하고 “~님 들어오세요”-> 메모장 시간 고치기
      • 메모에 C/C가 적힌 경우도 있다. VAS를 확인하자.
      • 메모에서 자보의 O/S를 미리 확인하자.
    • 분홍색이 신환 -> 지정원장 or 예진과
      • 우클릭 진료의 변경 / 우클릭 차트작성
    • 메모는 메모장 중에서 C/C만 + 스티커 메모(2주간 열~/ Xr )
    • XR 동의시 XR촬영 안내 -> 타진료과 RH 당직원장
      • XR 비동의시 -> 바로 원장님 뵈러 가실께요.
      • XR CD지참시 -> 바로 원장님 뵈러 가실께요.

    • [초진예약리스트]에서 예약확인

    • 자보 : 메모C/C, OS 확인 -> 메모장 O/S부터
      • 운전/탑승, 주행/정차, 부딪힌 방향 전방/후방/측면
      • C/C -> VAS -> 사고이후 ~
      • XR ->접수 or 다시찍는다? or 원장님
      • 차트작성 -> 초진차트작성 -> C/C세부사항 빼고 초진차트 -> 세부사항 C/C 메모 -> 2주/XR여부 - CD -> 안내 -> 타진료과 접수 or 통증초기평가
    • 자보메세지 : 새로고침 / 배정표시 / 메모 OS확인
      • 메모장 -> 시간+OS 고치고 환자 맞을 준비 -> 들어오세요
      • OS몇시에, 운전/탑승? 주행/정차? 부딪힌방향? C/C -VAS -> 그쪽으로 XR찍어볼게요 더 심해지면 원장님께서 추가 XR 촬영할 수도 이써요 -> P/I확인 -> XR먼저 찍으러 가볼게요 그전에 최근 2주/ XR / CD? -> 엘리베이터 반대쪽에 XR촬영실 성함 -> 원장님 안내

    • 의보 : 메모 -> CD여부확인 -> XR없이 원장님 바로 -> 통증초기평가

    • 예약 - 초진예약조회

    실전

    세팅
    1. 체리프로그램 (외래간호관리) 켜서 [진료접수현황] 세팅
      • [오전or오후] 선택 - [미진료] 선택
      • [진료과별] : 한방척추과 -> 전체로 선택
        • [메세지]오면 뜸.
          • 장기미내원 : 검은색 or 파란색
          • 소개로 초진 : 분홍색
        • [메모]에서 진료의 지정 확인(거의 되어 있음)
      • [브리핑지]에
        • [예진] +1 : [메모]에 지정X + 예진실로 예약되어 내가 직접 진료의 지정시
        • [소개] +1 : [메모]에 본원 환자분 중 00님의 소개 = 원장님(의 환자) 소개
          • 특정 원장님이 안 적혀있더라도, 병원을 잘 아는 사람/ 관련된 사람이라면 원장님 소개일 가능성이 높다.
          • 자보의 경우
            • 애매해서 예진으로 내가 진료의 지정 했는데, 일행이 따라왔다 -> 나머지 일행은 소개로 간주해도 됨.
            • 만약, PM으로 병원만 소개 or 그냥 소개 or 원장지정X소개로 내가 진료의 지정 or PM이 진료의 지정 했는데, 일행이 왔다 -> 나머지 일행도 PM으로 넣을 수 있다.
        • [PM] +1 : 그냥 소개받아서 내원 = 병원만 소개 = 원장님 소개 X = PM이 지정한 소개
          • 원장님 및 원장관련 환자의 소개가 아니라면 다 PM이다.
          • 특정 원장을 관련시킬 수 없는 소개
          • 귀찮지만, 특정 환자만 있고 원장님이 없을 땐, [환자처방 관리] > [진료보조관리] > [환자검색]에서 담당원장님 검색해서 [원장님-소개]로 넣기도 하지만, 그냥 보통은 [PM]+1
      • 지나간 것 확인은 [전체]를 누르면 렉 먹으니 [진료완료]를 선택해서 확인해주기

    • 원무과 메세지

      • 원무과 특성 상 간혹 메시지를 빠트릴 경우가 있습니다. “외래간호관리>외래간호업무>진료접수현황”을 틈틈히 새로고침 해보면 좋습니다. 보통 점심~오후 타임에 빈번합니다. 12:30~14:00에는 메시지가 없지만 차트에 떠있는 환자가 없는지 확인해보는 것이 좋음.
      의보 최인석 소개

    • 환자가 새롭게 왔으면 새로고침을 해준다.

    배정
    • 원장님 지정이면 신경 안써도 되지만
    • 예진 표기시 -> 우클릭 > 진료의 변경
      • 메세지 떴으면 무시해도 된다.
    [자보] 환자부르기전 세팅

    • 자보 메모에는 사고일이 명시 되어있다.

      • [자보 메모-사고일]을 —> [TXT] 예진_자보에 적을 준비를 하자.

    • [TXT]파일을 열어 F5로 시간을 바꾸고, O/S를 사고일로 변경시킨 뒤, 시간을 받아 적을 준비를 한다.

    환자 불러서 채우기

    1. 소개

      “안녕하세요. 한의사 조재성입니다. 여기는 예진실이고 원장님 진료 보시기 전에 간단하게 차트작성 도와드리도록 할게요”
      • 자보 : O/S, Cause를 먼저 적고, 그 이후로 C/C부터 내려갑니다. 의보 : C/C부터 쭉 내려갑니다. P/I의 경우, 간략하면서 알차게(?!) 기록합니다. 턱관절 : C/C와 마지막 4가지 질문을 병행하면 좋습니다.
    • 환자가 2명 이상이면, 2개를 켜기보다는 1개만 켜서 O/S 등 다 채운 뒤 복사해놓기
      • 아까 오신 분 일행분 맞으세요
      • 같이 사고 나셨을까요

    1. O/S

      • O/S도 다시 확인 해야하는데
      • 오늘 사고, 어제 사고 or 그외 몇월 몇일에 사고난게 맞는지 다시 확인 후 몇시에 났냐 물어보고 수정한다. 만약, 시간 기억 안나면 대충이라도 물어본다.
      오후 3:59 2021-01-27
   
1. C/C #1. 허리 통증(VAS )
   
2. O/S #1. '21.00.00. 00:00경

    2. Cause 채우기

      • ‘어떻게 사고났냐’ 물어보면, 이상한 소리 하는 환자가 많으므로 1) 직접 운전중이셨냐(자가운전 중) or 옆에 탑승중이셨냐(조수석 탑승 중) or 뒷자리 왼쪽/오른쪽(뒷자리 좌측/우측)를 물어본다. 아니면 행색을 보고 혹시 오토바이 타셨는지(오토바이스 탑승 중) 물어본다.

        2) 주행중이셨냐(주행 중) or 멈춰있었냐(정차 중) 물어본다.

        다음으로 부딪힌 사고 상황을 요약해야 하는데 이렇게 물어보면 난리가 난다. 3-1) (정차 중)이라면 뒤에서 박으셨어요?(후방에서 주행하던 차량에 의해 후방추돌 후 發 )를 물어본다. 80%는 이것이니 그대로 둔다. ** 아니면, 오른쪽or왼쪽에서 박았으면 **앞/뒤 단어를 맞추어서 [우측]에서 주행하던 차량에 의해 [우측]추돌 후 發

        3-2) (주행 중)이라면, 손으로 자동차모형을 들고 상황을 재현.해주면 대충 적당히 말해준다. 3-3) 다중충돌일 경우, 자동차모형을 이용해서 설명하도록 한다. ex> 뒤에 있던 차가 내 뒷차를 박으면서 그 충격으로 후방에서 후방추돌 후 發

      3. Cause #1. 
자가운전 or 조수석 탑승 or 뒷자석 좌측 탑승 or 뒷자석 우측 탑승 or 오토바이 운전 or 택시 조수석 탑승 or 택시 뒷자석 탑승 or 횡단보도에서 보행 
중 
주행 or 정차
중, 
후방
에서 주행하던 차량에 의해 
후방
추돌 후 發

    3. C/C 채우기

      • 오늘 어디가 <불편>해서 오셨을까요?
      • 양쪽이 있는 부위면, 어느쪽?
      • 전체적인 통증 0~10에서 어느정도 되실까요 (VAS 1개로 통일)
        • 머리 -> 구토하셨는지 / 머리 부딪혔는지?
      • 특이사항들은 -로 기록해두기
      1. C/C #1. 
목 통증(VAS )
좌측 우측 견관절 통증(VAS )
두통(VAS )
메스꺼움
   
허리 통증(VAS )
고관절 통증(VAS )
둔부 통증(VAS )
   
좌측 우측 손목 통증(VAS )
좌측 우측 발목 통증(VAS )

    4. P/I

      • P/I는 사고 이후에 다른 병원 안가셨고요?로 사고 이후에 다른 검사/치료 받았는지 확인한다.
      • 언제/ 어디병원가서/ 어떤검사/ 소견/ 치료내역

    • 의보라면 MR찍은 P/I 위주

      4. P/I #1. C/C 발생이후 별무검사, 별무치료
  
'21.00.00 local 00 
방문 후
C-spine, L-spine XR 
촬영 후
""
Dx. 후
W-med( 처방분) H-med() PT치료 도수치료
받은 후  증상 지속되어 본원 내원함.

    1. PT(물리치료) 및 도수치료 등 이학적 치료 유/무 -> 실비 유/무

      • 사고 이전에 목이나 허리 등 물리/도수치료 받아본 경험 있으세요?

      • 있다면 C/C 특이사항-으로 기록해두기

        5. PT 및 도수치료 등 이학적 치료 : 무

    2. 6번 부터는 기본정보로 사고와 상관없기 때문에 한번 쉬었다 가야한다. 기본정보좀 간단히 여쭤볼게요~

      • 고/당/결/간염 + 시술(파킨슨,고지혈증,디스크시술) 등을 기록한다.
      • 위에서 걸리면 7. F/H에서는 부모님 것만 물어본다.
      6. P/H (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-) 
// 시술명
   
7. F/H : 없음
   
8. 알러지 : 없음
   
   
   
13. 타병원 입원여부 : 없음

    3. 드시고 있는 약에 대해 드시는 약 있으세요?을 물어보고 양약/한약을 구분 하여 적어준다. 물 흐르듯이 드시는 약은요? 로 가야 내 목이 편함.

      9. 척추관련 복용약 : 없음
   
10. 기타 복용약 : 없음

    4. 강남이라 성형한 사람들이 수술질문에 뜨끔할 수 있기 때문에 맹장수술 갑상선/치질/제왕절개 등 수술한적 있으세요?라고 구체적인 예를 들어 물어본다.

      11. 척추수술 : 없음
   
12. 기타수술 : 없음

    5. 13번은 자보의 경우에 물어보는데, 메모에서 먼저 확인하여 안까먹게 한다. 병원장님과에만 해당한다.

      ```

      1. 타병원 입원여부 : 없음

      2. 척추관련 치료기간: 없음

    소 화 력 - 정상 식 욕 - 정상 대 변 - 정상 소 변 - 정상 수 면 - 정상

    
10. **혹시 술담배 하냐**고 콕 찝어서 **물어보지말고**, **물흐르듯이 `술담배는 하시나요?`**  물어보고, 직업도 마찬가지로 **`하시는 일 간단히 어떻게 되시나요?`**라 물어본다.

    ```
    기호식품 (술, 담배) - 
    안함
    
    직업 - 
    사무직
    
    초진챠트는 절대 수정 불가함을 고지함
    
    ```

    

##### 메모 및  초진차트 작성

- **초진차트에 전체복붙 -> #1.특이사항까지만 복사 후 특이사항 삭제 -> 메모에 기록**

- 환자 > 별표 > **C/C의 `#1.부터 특이사항 복사 `** > 별표눌러 메모 > **[저장]** (메모 3개 중 1개)

- 환자 > 우클릭 > `챠트작성 및 조회` > **`F6`초진차트 **>

  **`C/C 특이사항 지우고 복붙 > 저장`**

- 메모2개는 스티커메모에서 복붙해서 저장
  **`최근2주이내 해외여행/콧물감기재채기발열 증상 있으셨을까요?`(해열제 복용)** 


    
  **`원장님 뵙기 전에 XR영상촬영해도 괜찮을까요? `**

  - 장기미내원이거나 타병원 -> **`CD가져오셨을까요?`**
    - 양방ㅡ삭감될수있어서 오늘어디서 찍고오면 안됨. 
      오늘퇴원한사람도 안됨. 소아임산는 xr위험해서 안찍음
      갖고온경우, 없으면 양방메세지가 옴.
  - XR 검사관련(외부찰영이나 CD없는 상태)

    진료에 필요한 기본 검사 안내하자 동의하셔서 양방 안내함.

    진료에 필요한 기본 검사 안내하였으나 거부하여 한방 안내함.

    
  - CD존재

    ```
    외부 CD 저장. 한방 먼저 안내함.
    
    외부 자료 미지참. 다음 내원시 지참 안내함. 한방 먼저 안내함.
    
    본원 영상 존재. 한방 먼저 안내함.
    장기미내원. 한방 먼저 안내함.
    
    ```

  - 소아일 경우

    ```
    소아의 경우 본원에서 기본 검사 불가함 안내드림. 한방 안내함.
    
    ```

  - 사고 당일 타병원

    ```
    금일 타병원 X-ray검사함. 한방 먼저 안내함.
    
    ```

  - 상황상 양방부터

    ```
    양방진료실에서의 상황으로 한방 먼저 안내함.
    
    ```

  - 임산부

    ```
    임신 중. 한방 먼저 안내함.
    
    ```

  - 타병원 입원중일 경우

    ```
    현재 타병원 입원 중으로 한방 먼저 안내함.
    
    ```

    

  

##### XR촬영자 인한 타진료과 접수

- 90프로는 찍어야해서 xr찍는다고해서
  저장후 타진료과 rh과 일하는사람 임있으면우선 없으면 최 야간일하는사람

  **`우나가셔서 엘리베이터 반대쪽 데스크에 성함 말하시고 촬영하세요~`**

- **타진료과(영상)** 접수 : 진료접수현황>환자클릭>우클릭>타진료과접수>**`RH/근무양방원장`**

- 자보 : **`당일XR(보험) 이미 함` // 타병원 검사 지참 // 검사거부 // 임신 // 나이로 부담** 외에는 **모두 검사**
  의보 : **`4-5년 pacs 장기미내원` // 타병원 검사 지참 // 검사 거부 // 임신 // 나이로 부담**외엔 검사



##### 통증초기평가

- 초기평가 비증만  있으면 무
  Fps는 안적는다 통증발생일 날짜1개만적고 넘어가기
  무
  통증위치는 우측 손목은 손
- **의료평가>`통증초기평가`**
  - 이 때 “차트작성 및 조회”로 **`초진차트 열어놓고`** 하면 편합니다. 예진 끝날 때마다 매번 하는게 제일 좋지만, 환자가 밀릴 경우는 부득이하게 나중에 몰아서 하는 편입니다. 한편, 이전에 입원한 적이 있거나(병동에서 체크), 최근에 방문했다가 다시 온 경우에는 이미 저장된 내용이 있습니다. 이 경우는 안 하면 되겠습니다. 그리고 턱관절 중에 통증이 아닌 경우 통증 무 로
  - FPS는 채우는 것 X
  - 1,1,2,2
  - 약물 및 비약물 중재 유무 : 무













2. 유형별 메모장 열기 -> F5 시간바꾸기 -> `멘트` ->  TXT 수정하기

    “안녕하세요. 한의사 최인석입니다. 여기는 예진실이고 원장님 진료 보시기 전에 간단하게 차트작성 도와드리도록 할게요”

    “C/C어디가, 언제부터O/S, 얼마나VAS, 특정자세, P/I병원은 어디 가보셨어요”

    자보 : O/S, Cause를 먼저 적고, 그 이후로 C/C부터 내려갑니다. 의보 : C/C부터 쭉 내려갑니다. P/I의 경우, 간략하면서 알차게(?!) 기록합니다. 턱관절 : C/C와 마지막 4가지 질문을 병행하면 좋습니다.

    
   - 첫 인사가 생각보다 중요합니다. 환자들은 저희가 한의사인지, 여기가 예진실인지 뭔지 모릅니다. 한의사 아닌줄 알고 무시하는 경우도 있고, 자신의 증상을 장황하게 말해서 예진 보는데 오래 걸리는 경우도 허다합니다. “할게요”와 같은 단정 짓는 말을 할 경우 또 기분 나빠하는 환자들 있습니다. 환자분이 주체가 되어서 저희는 차트 작성을 도와드린다고 하면 좀 부드럽게 들립니다. 시작 전에 환자분께 말을 하면 수월합니다. 모든 환자를 편하게 인사하고 친절하게 응대하시면 됩니다. 하면서 알게 되겠지만, 세상엔 별의별 사람들 있습니다.

     

3. 진료과(의) 배정 : 진료접수현황 > 환자 - 우클릭 > `진료의 변경` 

4. 예진차트 작성 : 진료접수현황 > 환자 - 우클릭 > `차트작성 및 조회`  > F6(초진차트) > 메모장 복붙

   - **C/C예외 나머지 내용은 메모에 넣어줄 것. 한줄만 초진차트에 입력**

5. **타진료과(영상)** 접수 : 진료접수현황>환자클릭>우클릭>타진료과접수>**`RH/박민선`**

- 자보 : **`당일XR(보험) 이미 함` // 타병원 검사 지참 // 검사거부 // 임신 // 나이로 부담** 외에는 **모두 검사**
  의보 : **`4-5년 pacs 장기미내원` // 타병원 검사 지참 // 검사 거부 // 임신 // 나이로 부담**외엔 검사

- 해당 원장님 진료시간에 맞추어서

    월,화 - 최정철 원장님(방사선사 1명 근무) 목,금 - 임경숙 원장님(방사선사 1명 근무)

    월요일 오전 - 임경숙 원장님 휴진, 최정철 원장님 진료 화요일- 최정철 원장님 오전 휴진 목,금 - 임경숙원장님 정상 출근, 야간진료

    
- 검사 의뢰시 참고사항

    ‣ 구안와사 환자는 C-spine, TMJ 파노라마 XR를 의뢰 ‣ 토요일에는 한방 먼저 안내합니다.

    
  

6. 스티커메모 -> 메모작성

   - 예진초반에 많이 빼먹게 되는 것이 메모작성입니다. 각 유형에 맞춰 “스티커메모”에 있는 루틴메모를 복붙합니다. 여기서 주의할 점은, 혹시나 초진차트 수정(저장 직후 환자가 나가기 전 추가 말씀)이나 진료과변경 때문에 외래간호관리의 ID가 본인ID가 아닌 원장님ID로 변경되어있는 경우, 본인ID로 재접속 후에 메모를 작성합니다(이런 사소한 것에서 굉장한 시간을 뺏길 수 있습니다. 시행착오를 겪으면 다시는 그렇게 행동하지 않게 되기는 합니다만, 당황하지 않도록 미리 말씀드렸습니다.).

   - XR 검사관련(외부찰영이나 CD없는 상태)

     ```
     진료에 필요한 기본 검사 안내하자 동의하셔서 양방 안내함.
     
     진료에 필요한 기본 검사 안내하였으나 거부하여 한방 안내함.
     
     ```

   - CD존재

     ```
      외부 CD 저장. 한방 먼저 안내함.
     
     외부 자료 미지참. 다음 내원시 지참 안내함. 한방 먼저 안내함.
     
     본원 영상 존재. 한방 먼저 안내함.
     장기미내원. 한방 먼저 안내함.
     
     ```

   - 소아일 경우

     ```
      소아의 경우 본원에서 기본 검사 불가함 안내드림. 한방 안내함.
     
     ```

   - 사고 당일 타병원

     ```
      금일 타병원 X-ray검사함. 한방 먼저 안내함.
     
     ```

   - 상황상 양방부터

     ```
      양방진료실에서의 상황으로 한방 먼저 안내함.
     
     ```

   - 임산부

     ```
      임신 중. 한방 먼저 안내함.
     
     ```

   - 타병원 입원중일 경우

     ```
      현재 타병원 입원 중으로 한방 먼저 안내함.
     
     ```

     



7. XR위치 안내 & 내보내기


    
   

8. **의료평가>`통증초기평가`**

   - 이 때 “차트작성 및 조회”로 **초진차트 열어놓고** 하면 편합니다. 예진 끝날 때마다 매번 하는게 제일 좋지만, 환자가 밀릴 경우는 부득이하게 나중에 몰아서 하는 편입니다. 한편, 이전에 입원한 적이 있거나(병동에서 체크), 최근에 방문했다가 다시 온 경우에는 이미 저장된 내용이 있습니다. 이 경우는 안 하면 되겠습니다. 그리고 턱관절 중에 통증이 아닌 경우 통증 무 로
   - 1,1,2,2
   - 약물 및 비약물 중재 유무 : 무



- 참고사항
    • 장기미내원의 경우는 이전 초진차트를 미리 열어놓고 참고하면서 예진을 하면 서로 수월
    • 현재없는 원장님의 경우는 초진이라고 생각하고 배정(초진으로 집계되지는 않습니다.)
    • 현재계시는 원장님의 경우는 휴진일이 아니라면 그대로 배정하고(미리 배정이 되어있는 경우가 있고, 아닌 경우도 있습니다. 상황에 맞게 합니다.)
    • 현재계시는 원장님의 경우는 휴진일이라면 “원장님 오늘 휴진이셔서 다른 원장님 진료 안내드릴게요.”라고 하면서 다른 과에 배정(배정은 다른과에 하지만, 대진의 개념)
    




#### 배정

- “미예약초진”이라는 강력한 목표 아래 ‘원무과 소개(메세지만 소개, 예진실집계)를 포함’, ‘예진실 예약(PM예약but고객지원집계)은 제외’라는 함정을 기억하면, 예진실의 균등분배를 실천할 수 있습니다.

    배정은 “이 환자를 어떤 원장님에게 진료를 보도록 할 것인가”의 문제입니다. 이 대목에서 2가지를 반드시 고려해야합니다.

    첫째, 환자의 성향입니다. 성향이 좋은 환자는 상관이 없습니다. 나쁜/극악무도한/까다로운 성향의 경우에는 “반드시 해당 환자를 잘 컨트롤 할 수 있는 역량”을 갖춘 원장님과로 배정해야합니다. 병동에서 가끔 이상한 환자가 있을 경우, 퇴원조치가 원활히 되기도 하지만 그렇지 않는 경우도 있습니다. 올해(2018)만 해도 이O주, 이O호 등 2명의 환자가 기억이 나는데, 이외에도 ‘병원을 신고하겠다’거나 ‘병원장을 봐야겠다’고 하는 환자들은 종종 있었죠. ‘이러한 환자를 왜 입원시켰느냐’에 대해서 원장님의 책임은 자유로울 수 없겠지만, 애초에 역량이 되는 원장님과에 배정하는 예진의 절차도 상당히 중요합니다. 병원장님께서 강조하신 부분이고, 제 생각에도 어느 병원이든 이 부분은 병원의 핵심적인 요소 중 하나라고 생각합니다. 따라서, 예진 시 의학적인 내용 외에 내원동기/언사/성향 등을 잘 파악하여 적절한 배정을 하는 것이 제 1원칙이라고 하겠습니다.

    둘째, 환자의 배분입니다. 세부적인 고려사항은 초진 숫자, 입원가능성 및 입원환자수입니다. 여기서 말하는 초진은 미예약초진을 의미합니다. 예약하고 온 초진(진료과가 지정되건 안되건)은 해당되지 않습니다. 한편, 소개로 왔더라도 미예약으로 원무과 접수한 경우는 해당이 되니 참고바랍니다. 입원가능성은 말 그대로 ‘이 환자가 입원할만한 사람인가’를 미리 예측하고 배정을 하는 것입니다. 입원환자수가 많을 경우에 원장님께서 하루에 봐야하는 환자가 늘어나므로, 초진을 못 받을 수 있습니다. 그러므로 현재 원장님별 입원환자수까지 고려해가면서 특정 진료과로 몰리지 않도록 하는 것이 중요하겠습니다.

    여기서 병원장님과 정두영 원장님의 지침, 그리고 예진의 배정 대상에 대해 정리해보도록 하겠습니다.

    병원 원칙(병원장님 지침) : 경력/실력별로 차등을 두면서, 균등 분배를 지향 배정 대상 : 배정이 안된 초진/재초진

    배정이라는 행위는 미배정 환자를 진료과에 배정하는 것입니다. 그 중 가장 중요한 부분은 예진실에서의 미예약초진환자 배정입니다. 이 부분을 보고 예진실 분배의 균등성을 파악하기 때문입니다.

    저희 강남지점에는 병원장님과 김재형원장님 외에 9명의 원장님이 외래/입원진료를 담당하십니다. 원장님마다의 경력/능력/전공이 다르기 때문에 이에 맞게 환자를 배정해주면 좋을 것 같습니다.

    장황하게 설명했는데…결론만 말하자면,

    미예약초진을 균등하게 (자보/의보 구별) 총환자수는 약간의 편차를 두면서

    입니다.

    “아미스>지표관리>초진내원경로”에서 신환(초진)의 진료원장 지정경로를 알 수 있습니다(환자지정에 대한 진료원장 지정사유나 내원동기는 부가적인 내용이라 크게 신경 안 써도 됩니다.). 각 범위에 포함되는 상황을 정리하면 아래와 같습니다.

    • 환자지정 : 말 그대로 “환자의 지정”으로 지인의 소개를 받았거나 인터넷을 보고 “원장님을 직접 지정”한 경우를 말합니다. PM팀 상담이나 인터넷 예약, 플러스친구 등의 과정을 통해서, 환자가 원하는 원장님과로 PM팀이 지정해놓습니다.
    • 고객지원 : “PM팀에서 임의지정”한 경우를 말합니다. 한편, PM팀에서 예진실로 예약을 잡아놨더라도, 이는 예진실이 아닌 고객지원에 포함됩니다.

    • 예진실 : “미예약초진”을 말합니다. 한편, 예약 없이 원무과에 온 경우에, 원무과 메시지에 ‘소개’, ‘인터넷’ 등으로 표시되어있더라도, 이는 고객지원이 아닌 예진실에 포함된다.

      원장님들이 말하는 분배는 이 지표, 그 중 예진실을 보고 말하는 것입니다. 따라서, “미예약초진을 균등하게 분배”하면 됩니다. 다만, 문제는 ‘자보/의보를 어떻게 할 것인가’ 인데…일단, 최대한 균등분배를 하도록 하되, 최우선 과제는 “미예약초진”이라는 점을 기억해야합니다.

    따라서, “이 환자가 미예약초진인지”에 대한 파악을 먼저 하고, 배정에 참고하면 되겠습니다.

    함정은 위에서 말한 것처럼 2가지입니다.

    1. 첫째, 원무과에 온 소개환자는 미예약초진이 되어 예진실의 집계에 잡힌다는 점입니다. 즉, 메시지에는 소개인데 차트를 보니 환자지정이 되어있지 않다? 미예약초진입니다. 고려해서 포함해야합니다.
    2. 둘째, PM팀에서 예진실로 예약을 잡은 것은 고객지원의 집계에 잡힌다는 점입니다. 차트를 보니 예진실로 예약이 되어있다? 고객지원입니다. 고려해서 제외해야합니다. 예진실에서 원장님을 배정했다고 해도 예진실 통계에는 집계가 안된다는 말입니다.

    “미예약초진”이라는 강력한 목표 아래 ‘원무과 소개(메세지만 소개, 예진실집계)를 포함’, ‘예진실 예약(PM예약but고객지원집계)은 제외’라는 함정을 기억하면, 예진실의 균등분배를 실천할 수 있습니다.

    이 정도면 깔끔하게 잘 정리된 것 같습니다. 사실 원칙은 이렇게 정리할 수 있으나, 실제 업무 현장에서 이것을 일일이 고려할 시간적/정신적 여유가 많지 않습니다. 그치만, 이러한 원칙을 알기 전과 후는 확연한 차이가 있을 것입니다.

    위의 그림에서 보듯이 저는, 1은 자보, 0은 의보로 하여 균등분배 및 실력별 차등분배를 하였습니다. 실력/경력을 고려하여 원장님과를 등급별로 배열하고 ()안에는 (의보입원환자/자보입원환자)를 채웠습니다. —-으로 휴진일에는 배정하지 않도록 하였으며, 휴진이나 기타 특이사항은 아래에 옮겨놓았습니다.

    아래의 특이사항에 맞춰서 균등하게 배정하면 되겠습니다.

    정두영 : 중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 자보 이민호 : 중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 자보 (환자 많아서 초진 못 받는 경우 있음) 박한솔 : 중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 자보 + 외국인환자 (미예약소개환자 많음 주의) 서영우 : 경중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 자보 남기봉 : 경중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 자보 (입원환자 적지 않은지 체크) 김동혁 : 경중증 디스크/협착증/전방전위분리증 + 염좌 + 자보 (빨리 보셔서 밀릴 경우 많이) 강 경 : 염좌 + 자보 + 대진 (밀릴 경우 경중증 디스크까지) 김상영 : 염좌 + 자보 + 대진 김남훈 : 염좌 + 자보 + 대진

    
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- 요약

    #1. 지정안된환자 배정시 TIP) ‣ 미예약초진 : 예진실로 반영되므로, ‘균등하게 하되, 상위그룹 많게’의 원칙을 지킵니다. ‣ 원무과에서 소밍아웃(저 소개에요) : 예진실로 반영되나 어쩔 수 없습니다. 고려합니다. ‣ 예진실 예약 : 고객지원으로 반영됩니다. ‣ 장기미내원 (없는 원장님) : 신환으로 체크 안되나, 신환의 역할을 합니다. 진료과 입장에서는 예진실 예약보다 더 좋은 환자라고 볼 수 있습니다. 총 환자수 부족하거나 입원환자 적은 원장님을 우선 고려합니다.

    #2. 예진하면서 궁금했던 것들) ‣ 신환과 초진의 차이는? -> 모르겠다. / 지금 생각에는 같다고 생각합니다. ‣ C/C 관련 메모는 메모장에? 기타증상에? -> 메모장에. / 1년 새에 10kg가 쪘어요 등은 기타증상에 적기도 합니다. ‣ 대진 배정 기준은? -> 층/아랫년차? / 신입원장님들 위주로 하며, 2층환자면 김남훈 원장님으로 하는 편입니다. ‣ 지인소개인데 이름 모른다하면 초진으로? -> 원장님모르면oo / 원장님 이름 알아도 초진인 것 아시겠죠? ‣ 기존재진/동행인데 미예약 : 예진 배정 -> 초진에 들어감? / 기존재진은 초진에 안 들어가고, 동행이면 초진에 들어가겠네요. ‣ 기존재진인데, 휴진인 경우는 새로운 배정인가? 대진인가? -> 대진이라고 함(진료의 차원) / 의보자보 상관없이 휴진일 때만 진료를 보는 것이고, 다시 원래 원장님 진료 받는다고 합니다. ‣ 자보 환자 XR 어제 찍고 또 찍으면 상대방이나 보험사에서 이의제기?? -> 환자들이 주로 걱정하고 물어보는 질문인데, 원무과에서는 XR 갖고 이의제기는 안 한다고 하네요.

    #3. 전원이 필요한 상황) ‣ 화상환자 -> 한티역 베스티안병원 추천 / 근처 정은정피부과의원 추천했었는데, 베스티안이 좋을 것 같습니다. ‣ 한방치료 보다는 재활상담 원해요 -> 다른 병원 유도 (?) ‣ 상해진단서 발급받으려는 환자 -> 본원은 질환 중심으로 치료를 하는 병원, 외상은 양방정형외과에서 진료가 좋을 것으로 권유, 질환 중심으로 치료를 하는 병원이라 상해진단서는 발급이 어려움 안내

    #4. 김동혁원장님 예진 피드백(2018.08.25.) ‣ 물치/운치 여부는 이번 증상에 관한 것에 한정하는지 이진화차장님께 물어볼 것. -> 이번 내원에만 한정하는 거라고 답 왔네요. ‣ 메모장에 C/C 관련 쓰는 것은 직업 아래 맨 밑에 추가해도 좋을 것 -> 근데 이거는 보험 관련해서 문제 생길 수 있는 내용도 포함될 수 있으므로, 메모장에 따로 적는게 나을 것 같습니다. ‣ 관련하여 이전 검사/치료는 P/I 에는 적지 말고 따로 뺄 것 ‣ TA cause 관련하여 피해자/가해자 구별이 명확할 수 있도록 할 것. ‣ 추돌 : 일방적인 피해 / 충돌 : 피해자, 가해자 구분 애매한 경우

    
  



#### [TXT] 예진_자보

    오후 3:59 2021-01-27

    1. C/C #1. 목 통증(VAS ) 좌측 우측 어깨 통증(VAS ) 두통(VAS ) 메스꺼움

    허리 통증(VAS ) 고관절 통증(VAS ) 좌측 우측 둔부 통증(VAS )

    좌측 우측 손목 통증(VAS ) 좌측 우측 발목 통증(VAS )

    1. O/S #1. ‘21.00.00. 00:00경

    2. Cause #1. 자가운전 or 조수석 탑승 or 뒷자석 좌측 탑승 or 뒷자석 우측 탑승 or 오토바이 운전 or 택시 조수석 탑승 or 택시 뒷자석 탑승 or 횡단보도에서 보행 중 주행 or 정차 중, 후방 or 에서 주행하던 차량에 의해 후방 or 추돌 후 發

    3. P/I #1. C/C 발생이후 별무검사, 별무치료 ‘21.00.00 local 00 방문 후 C-spine, L-spine XR 촬영 후 “” Dx. 후 W-med( 처방분) H-med() PT치료 도수치료 받은 후 증상 지속되어 본원 내원함.

    4. PT 및 도수치료 등 이학적 치료 : 무

    5. P/H (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-) // 시술명

    6. F/H : 없음

    7. 알러지 : 없음

    8. 척추관련 복용약 : 없음

    9. 기타 복용약 : 없음

    10. 척추수술 : 없음

    11. 기타수술 : 없음

    12. 타병원 입원여부 : 없음

    13. 척추관련 치료기간: 없음

    소 화 력 - 정상 식 욕 - 정상 대 변 - 정상 소 변 - 정상 수 면 - 정상

    기호식품 (술, 담배) - 안함

    직업 - 사무직

    초진챠트는 절대 수정 불가함을 고지함

    






#### [TXT] 예진_의보

    오후 3:59 2021-01-27

    1. C/C #1. 목 통증(VAS ) 좌측 우측 어깨 통증(VAS ) 두통(VAS ) 메스꺼움

    허리 통증(VAS ) 고관절 통증(VAS ) 둔부 통증(VAS )

    좌측 우측 손목 통증(VAS ) 좌측 우측 발목 통증(VAS )

    1. O/S #1. ‘21.00.00. 00:00경

    2. Cause #1. 일상생활 중 發

    3. P/I #1. C/C 발생이후 별무검사, 별무치료 ‘21.00.00 local 00 방문 후 C-spine, L-spine XR 촬영 후 “” Dx. 후 W-med( 처방분) H-med() PT치료 도수치료 받은 후 증상 지속되어 본원 내원함.

    4. PT 및 도수치료 등 이학적 치료 : 무 유 PT() 도수()

    5. P/H (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-) // 시술명

    6. F/H : 없음

    7. 알러지 : 없음

    8. 척추관련 복용약 : 없음

    9. 기타 복용약 : 없음

    10. 척추수술 : 없음

    11. 기타수술 : 없음

    12. 타병원 입원여부 : 없음

    13. 척추관련 치료기간: 없음

    소 화 력 - 정상 식 욕 - 정상 대 변 - 정상 소 변 - 정상 수 면 - 정상

    기호식품 (술, 담배) - 안함

    직업 - 사무직

    초진챠트는 절대 수정 불가함을 고지함

    




#### [TXT] 예진_안면마비

    오후 3:27 2020-10-13

    1. C/C #1. 좌/우안면마비(H-B Gr. ) 이후통( ) 수포( ) 미각소실( ) 청력감퇴( ) 눈물감소( ) 타액감소( )

    2. O/S #1. ‘20.0

    3. Cause #1. 일상생활 중 發

    4. P/I #1. C/C 발생이후 별무검사, 별무치료

    5. PT 및 도수치료 등 이학적 치료 : 안함

    6. P/H (고혈압/당뇨/결핵/간염) : (-/-/-/-) // 골다공증 X

    7. F/H : 없음

    8. 알러지 : 없음

    9. 척추관련 복용약 : 없음

    10. 기타 복용약 : 없음

    11. 척추수술 : 없음

    12. 기타수술 : 없음

    13. 타병원 입원여부 : 없음

    14. 척추관련 치료기간: 없음

    소 화 력 - 정상 식 욕 - 정상 대 변 - 정상 소 변 - 정상 수 면 - 정상

    기호식품 (술, 담배) - 안함

    직업 - 사무직

    초진챠트는 절대 수정 불가함을 고지함

    




### 7:30~

    금일부터 야간진료시 7:30분까지는 고객지원팀에서 전화받고, 7:30~8시까지는 예진실로 넘어갑니다. 단순 진료 문의면 금일 예약마감으로 익일 오전 9시 이후 대표번호로 전화하시도록 안내해주시면 되시고, 재진 중에 예약 변경이나 취소건이어도 익일 대표번호로 전화하시도록 안내 또는 환자 성함,연락처 확인 후 저희 부서 모두에게 메신저 주시면 연락드리겠습니다.

    감사합니다~^^

    






## 인증

- 제품 위치

    AED : 지하1층 4층좌측 6층(총 3개) 산소통: 지하1층 6층(총 2개) 자위소방대: 병동에도 제대로 나온게 없는듯 하여 다시 보내줄듯 합니다. 응급콜: 6층환자의 경우 커다란 응급카트를 그대로 끌고가면 됨, 다른층의 경우 응급가방(6층 뒤에 파란색 가방) 들고 가면 됨

    
- 본원 서식 자료실 

URL : http://gw.meditong.com/bizwiz/board/board_list.asp?dbname=3&target=A&LCode=l_3_1_3

메디통 -> 로그인 -> 상단 : 그룹웨어 -> 상단 : 공지 /커뮤니티 -> 좌측 : 자료실 

- 환자 안전 사고 시 

URL : http://qpis.meditong.com/accidentreport/accidentreport_type_write.asp  



메디통 -> 로그인 -> 상단 : 큐피스(QPIS) -> 상단 : 환자안전 -> 사고보고서 작성







- 회의시 내용

    환자이름 손목확인

    액팅전후 손소독한 싸이클2명씩

    트레이 아래층 폐기물 곡반에

    약침 반반금지 뚜껑닫지말기

    손씻기 물어보기 비누1분 세정제30초,

    낙상평가기준 성인보가스병원기준 75세이상 15점이상 낙상고위험등급 34만점, 입원24시간이내평가 고위험은 매주 수요일마다 재평가

    구두처방 24시간이내 차트기록

    소방년1회 침뜸수기요법부작용 온라인 년2회 유침시간15분

    침치료시 침,부항총 가운에x 청결구역에 소독후가운만지면안됨

    소독시 한방향 , 부다르면 발침마다 소독

    간호사실에서 부탄가스 뜸제조

    불났을때 불이야~ 가 제일먼저

    코드 블랙 ㅡ 폭탄테러나 환자밀집으로 의사주부족, 외래밀릴때
    코드 레드 ㅡ

    Ad위치ㅡ6층, 지하1층,외래3층?

    침치료장갑 간염보균자 상처 hiv보균자 결핵,

    침부알콜스펀지 ㅡ 상단 아래폐기물ㅡ카트마다 침,폐기물 ㅡ곡반에먼저버리고 집게로 폐기물통으로

    훈침시 허리띠풀고,따듯한물 다른침? 절침

    출혈시 문지르지말고 꾹누르기

    수요일건부로 바꾸기 ㅡ생활공간이라 출혈나면안됨 ㅡ섬관으로 3번정도만하기

    부항컵 솜은 페기물통에바로 가능

    핀셋2개 침 곡반폐기물, 섬꺼낼때 솜은 철통에 옮겨놓고 철통에서 핀셋으로 꺼내기

    5시45분 인계회의 및 사내메신저 8시출근 회의 8시10분 라운딩

    ```